【医脉通指南频道】解读AHAASA卒中二级预防指南关于血压管理的建议.pdf

解读2014AHA/ASA 卒中二级预防指南关于血压管理的建议 作者：郭艺芳（河北省人民医院） 5 月1 日AHA/ASA 更新并颁布了卒中二级预防指南。该指南对于卒中后患者的血压 管理进行了重新论述。(详见报道：AHA/ASA 发布2014 卒中和TIA 二级预防指南) 本文对新指南的要点进行介绍并简要解读如下： 1、既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA 患者，若发病后数日血压持续 140/90mmHg，应启动降压药物治疗，若发病前患者已接受降压药物治疗，应在数日后恢 复治疗。 解析：此建议明确了卒中后患者启动或恢复降压治疗的时机。与既往指南相比，新指 南对于卒中后患者的降压治疗做了更为积极的推荐。积极合理的降压治疗对于降低卒中复 发风险至关重要。我国是卒中大国，我国高血压患者中卒中的发生率显著高于欧美国家， 因此加强血压管理对于降低我国患者的卒中复发风险具有更为重要的意义。 2、卒中或TIA 患者的降压治疗目标值尚不明确，应根据患者具体情况确定。一般认 为应将其血压控制在140/90mmHg。近期发生腔隙性脑梗死的患者，将收缩压控制在 130mmHg 可能是合理的。 解析：新指南明确建议将卒中后患者血压控制在140/90mmHg，其意义同前。新指南 认为可以考虑将近期发生腔隙性脑梗死者的收缩压控制在130mmHg，其主要依据是不久 前结束的SPS3 研究。该研究共纳入3020 例腔隙性脑梗患者，分为两组进行降压治疗， 收缩压目标值分别为130 mmHg 或130-149mmHg。随访3.7 年后两组卒中发生率分别为 2.3%年、2.8%年（p=0.08）。两组对降压治疗均耐受良好。强化降压组卒中复发率虽有 降低趋势但无统计学显著性。从复合终点来看该研究中严格降压组获益并不明确。 为了不明确的获益去为患者进行激进的降压治疗，我认为此做法值得商榷。 guide.medlive.cn 既往包括PROFESS、ACCORD 、INVEST、SCAST 在内的众多研究业已证实血压 水平与卒中复发之间存在J 型曲线，血压过高和过低均使卒中发生风险增高，适度降压更 有利于预防缺血性卒中复发。在未获得更多证据之前，对于腔隙性脑梗死患者，将血压目 标值控制在140mmHg 以下更为合理。 3、生活方式干预有助于控制血压，应成为卒中后患者血压管理的措施之一。生活方 式干预包括：限制食盐摄入、减轻体重、增加蔬菜水果摄入、低脂饮食、规律性有氧运 动、限制酒精摄入。 解析：无论是卒中的一级预防与二级预防，还是其他心血管疾病的防治，生活方式干 预均应作为综合治疗方案中的重要内容。积极有效的改善生活方式不仅可以直接降低卒中 风险，还有助于改善血压、血糖、血脂等危险因素的控制，对患者产生全方位的有益影 响，并可能减少治疗药物的种类与剂量。 4、由于缺少不同降压药物之间的头对头比较，卒中二级预防中的最佳降压治疗方案 仍不确定。现有证据表明，单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI 是有效的。 解析：指南所做出的各项推荐建议均应基于临床研究证据，对于特定药物的肯定或否 定更应如此。虽然一些学者认为在预防卒中方面β受体阻滞剂的效果弱于其他种类降压 药，但由于缺少以卒中复发为主要终点的高质量的头对头随机对照试验，冒然否认该类药 物的临床地位有失公允。 新指南认为单用利尿剂或联合应用利尿剂与ACEI 对于减少卒中复发是有效的，其证 据主要来自以我国人群为基础的PATS 研究以及国外完成的PROGRESS 研究。 PATS 研究表明，与安慰剂相比，应用吲达帕胺控制血压可使卒中复发的相对风险降 低30%。PROGRESS 研究则发现，与安慰剂相比，应用培哚普利（必要时加用吲达帕 胺）降压治疗可使致死性或非致死性卒中减少28% 。 毋庸置疑，噻嗪类利尿剂是一类优秀的降压药物，现有证据已充分论证了其有效性与 安全性，但其临床优势远未得到充分友挥。在我国，将利尿剂作为初始降压药物者仅为 guide.medlive.cn 10%。今后我们应加强对噻嗪类利尿剂以及以噻嗪类利尿剂为基础的联合治疗方案与固定 复方制剂的宣传。 5、应该结合药理学特性、作用机制以及患者所并存的其他临床疾病选择适宜的降压 药物