【见习】肾内科见习第三课PBL.ppt

NS肾衰竭的原因？ 危险因素评价： 一：固定因素：家族史 二：可变因素： 既往史：高血压肾损害及糖尿病肾损害的特点 个人史： 环境因素 行为 健康保持： * * 活动气短——容量 水负荷重，胸水较腹水常见 纳差恶心——肠粘膜水肿，但也注意消化道肿瘤、淀粉样变等引起NS可能 不支持血液系统肿瘤 老年肾病综合症（依据），血尿不明显 继发 糖尿病肾病 肿瘤 淀粉样变 原发 微小病变 膜性肾病 * 肿瘤/淀粉样变（舌大，心脏增大）/糖尿病（即糖尿病慢性并发症） 仍集中在继发因素相关的体征上， 以及肾病综合症并发症如特别要注意双下肢水肿是否对称-血栓；下肢周径如何测量 感染特别是注意隐匿部位的感染肛周/腋下/耳后 * 问题 1：体检结果对你的诊断有何帮助？ 高度水肿：伴有胸腹水 无肿瘤、淀粉样变、MM体征 2：还需要什么辅助检查？为什么？ 血尿便常规、血沉、肾功能、腹部/肾脏B超 肿瘤标记物 免疫球蛋白和血清免疫固定蛋白电泳 甲功五项 乙肝五项 眼底 胸片、 * 1：请对检查结果解释。 肾病综合征，血尿不明显，肾功能基本正常 胸水 不存在糖尿病肾病、肿瘤、浆细胞病及乙肝相关肾炎的证据 2：还需要其它检查吗？ 肾病综合征肾穿的指征：青少年表现为单纯肾病综合征时（无血尿及肾功能损害）可以先治疗，暂不穿刺；其余如有条件均应先穿刺明确诊断后再治疗。 * * 休息、限盐、营养 应该给肝素，但因为准备肾穿，暂不用 对症利尿，每天体重下降0.5-1kg/d 肾活检确诊，定治疗方案。 降脂药：暂不加，现在无指南（与年龄、NS持续时间和升高程度，血栓栓塞危险性有关） * * PBL-1 男性，69岁，5个月前无明显诱因发现双下肢可凹性水肿，伴尿量减少，每天约500毫升，同时伴尿中泡沫增多，尿色较前无明显变化，未诊治。 1周前在外院化验尿蛋白300mg/dL，BLD+，RBC2-3/HP，24小时尿蛋白定量9.0g，Alb19.5g/L，血肌酐正常，血甘油三酯和胆固醇均增高。体重近期增加10公斤。外院加用强的松50mg/d治疗10天症状无明显好转，为进一步诊治收入病房。 高血压病30余年，最高150/100mmHg，不规律服用降压药物治疗，目前服用依那普利10mg/d。糖尿病2年，规律口服降糖药治疗，血糖控制可。家族史(-) 系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶哑 呼吸系统：近来活动时感气短。否认反复咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘和胸痛 循环系统：近来活动时感心悸，否认心前区痛，晕厥等 消化系统：纳差，恶心，腹胀，否认返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、腹痛，腹泻，呕血、黑便和黄疸等 泌尿系统：见现病史，否认腰痛、尿急、尿频、尿痛排尿困难，否认夜尿增多 造血系统：乏力。否认头昏、眼花，牙龈出血，鼻衄，皮下出血，骨痛 代谢及内分泌系统：否认食欲亢进，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手震颤，性格改变，体重显著增加或明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着 肌肉骨骼系统：否认关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩 神经系统：头晕。否认头痛，记忆力减退，视力障碍，失眠，眩晕，晕厥，意识障碍，抽搐，感觉异常 皮肤系统：否认皮疹及光过敏表现。 PBL-2 系统回顾的信息对诊断有何帮助？ 总结患者情况 ? 活动气短? 纳差恶心? MM+肾 淀粉样变性+肾 ? 入院查体你需重点关注的部分，对你的假设可能有哪些帮助 入院查体： T 36.8°C，BP145/85mmHg，R 20次/分，P70次/分，BW 80kg。 颜面部水肿，浅表淋巴结未触及肿大，口唇红润、舌体不大， 胸骨无压痛，双下肺触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿性啰音。 HR70次/分，心律齐。 腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)，双下肢对称性可凹性水肿，双下肢痛觉对称。 问题 1：体检结果对你的诊断有何帮助？ 2：还需要什么辅助检查？为什么？ 入院后化验检查： 血常规：WBC 9.7×109/Lmm3，Hb125g/L, 血小板293×109/L，ESR15mm/1hr。 尿常规：蛋白++++，RBC 2-3个/HP，便常规（-） 24小时尿蛋白定量11.5g； 血清白蛋白18g/L，Scr100umol/L，CCr75ml/min，肝功能正常，TG1.94mmol/L，Tcho 6.46mmol/L。 IgG6.5g/L，IgA、IgM及C3均正常，血清免疫固定蛋白电泳未见单克隆带。 甲功五项正常 乙肝五项：均为阴性。 肿瘤标记物阴性 B超双肾大小及形态正常，大量腹水。 胸片：双侧中等量胸腔积液 眼底检查：高血压2级眼底改变，无糖尿病视网膜病变。 ? 1：请对检查结果解释。 2：还需要其它检