【见习】肾内科见习第四课PBL.ppt

关于肾功能判定方法 不敏感，且容易受到其他因素干扰 肾前性、肾性、肾后性因素少尿/无尿 肾前性 肾性 肾后性 如何鉴别肾前性、肾性？ 用咱们医院化验单的单位换算为mg/dl，为（尿素氮除以血肌酐）乘以250 关于尿蛋白检测方法 如何鉴别急慢性肾功能不全？ 急性间质性肾炎 急性肾小管坏死 危险因素评价： 一：固定因素：家族史 二：可变因素： 既往史：高血压肾损害及糖尿病肾损害的特点 个人史： 环境因素 行为 健康保持： * * * 1休息、限盐(氯化钠3g)、营养（优质蛋白0.8-1g/kg/d） 2对症利尿，每天体重下降0.5-1kg/d 利尿剂 渗透性利尿剂，噻嗪类利尿剂，袢利尿剂，潴钾利尿剂，白蛋白或血浆 3免疫抑制治疗：激素 细胞毒药物 4调脂药 5抗凝 应该给肝素，但因为准备肾穿?，暂不用 肾活检确诊，定治疗方案。 降脂药：暂不加，现在无指南（与年龄、NS持续时间和升高程度，血栓栓塞危险性有关） ? 准备肾穿： 阿司匹林 停5日以上 低分子肝素 停48小时 华法令 停1周 * MCD 激素敏感：10天起效，先出现尿量增多，后出血白蛋白升高，尿蛋白下降 膜性肾病：起效慢，2-3个月治疗才会见效 脱水过多，容量不足 * 头晕：容量不足、肺栓塞、脑血栓 急肾衰：肾前?（大剂量利尿、体位性低血压、ACEI?、BUN/Scr 20）、ATN（药物相关肾损害（利尿剂低分子右旋糖酐））、肾静脉血栓、特发? 扩容、停用利尿剂，监测尿量肾功能?为主 ?Bun/scr2.8*88.4 停用低分子右旋糖酐、速尿，给予盐水补充血容量，血压升至140/90mmHg, 3天后血肌酐恢复正常。 * 不支持继发 原发，肾病综合征、无明显血尿、肾功能正常，激素反应敏感 微小病变（MCD）可能性大，MCD青少年发病高峰 老年第二个发病小高峰 * 继续强的松50mg/天口服，3周后尿蛋白减少，4周后尿蛋白转阴，Alb恢复至40g/L。 * 肾病综合征并发症：感染，水电紊乱，血栓及肾功能 激素的并发症：感染、血糖升高（类固醇糖尿病或原有糖尿病加重）、高血压（或原有高血压加重）、消化道出血、骨质疏松（股骨头坏死）、向心性肥胖及高脂血症（满月脸、水牛背、紫纹等）、睡眠紊乱、精神异常 * 足量、足疗程、规律、慢减、长期小量维持(半年) 完全缓解：尿蛋白转阴；部分缓解：尿蛋白下降50%；无效：尿蛋白不下降或下降50%。 若激素无效/激素依赖/多次复发，可加用免疫抑制剂 * 肾病综合征 微小病变肾病 肾前性急性肾衰竭→慢性肾脏病1期 * 成人微小病变较儿童易复发。 （教师总结水肿和老年肾病综合征临床诊断思路） * * * * PBL-3 PBL-1 男性，69岁，5个月前无明显诱因发现双下肢可凹性水肿，伴尿量减少，每天约500毫升，同时伴尿中泡沫增多，尿色较前无明显变化，未诊治。 1周前在外院化验尿蛋白300mg/dL，BLD+，RBC2-3/HP，24小时尿蛋白定量9.0g，Alb19.5g/L，血肌酐正常，血甘油三酯和胆固醇均增高。体重近期增加10公斤。外院加用强的松50mg/d治疗10天症状无明显好转，为进一步诊治收入病房。 高血压病30余年，最高150/100mmHg，不规律服用降压药物治疗，目前服用依那普利10mg/d。糖尿病2年，规律口服降糖药治疗，血糖控制可。家族史(-) PBL-2系统回顾： 头颅五官：无视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙龈出血及声音嘶哑 呼吸系统：近来活动时感气短。否认反复咽痛、慢性咳嗽、咳痰、咯血、哮喘和胸痛 循环系统：近来活动时感心悸，否认心前区痛，晕厥等 消化系统：纳差，恶心，腹胀，否认返酸、嗳气、呕吐、腹痛、腹泻、腹痛，腹泻，呕血、黑便和黄疸等 泌尿系统：见现病史，否认腰痛、尿急、尿频、尿痛排尿困难，否认夜尿增多 造血系统：乏力。否认头昏、眼花，牙龈出血，鼻衄，皮下出血，骨痛 代谢及内分泌系统：否认食欲亢进，多汗，畏寒，多饮，多尿，双手震颤，性格改变，体重显著增加或明显消瘦，毛发增多，毛发脱落，色素沉着 肌肉骨骼系统：否认关节痛，关节红肿，关节变形，肌肉痛，肌肉萎缩 神经系统：头晕。否认头痛，记忆力减退，视力障碍，失眠，眩晕，晕厥，意识障碍，抽搐，感觉异常 皮肤系统：否认皮疹及光过敏表现。 入院查体： T 36.8°C，BP145/85mmHg，R 20次/分，P70次/分，BW 80kg。颜面部水肿，浅表淋巴结未触及肿大，口唇红润、舌体不大，胸骨无压痛，双下肺触觉语颤减弱、叩诊浊音、呼吸音低，未闻及干湿性啰音。HR70次/分，心律齐。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音(+)，双下肢对称性可凹性水肿，双下肢痛觉对称。 入院后化验检查： 血常规：WBC 9.7×109/