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淀粉样变性Amyloidosis 概述 淀粉样变病是指一种呈特殊反应、均匀无结构的淀粉样蛋白沉积于组织或器官，并导致所沉积的组织及器官有不同程度功能障碍的疾患。淀粉样蛋白是一种球蛋白和粘多糖复合物，因其有类似淀粉的化学反应(如与碘反应)，故名，其实与碳水化合物淀粉无关 淀粉样蛋白广泛沉积于内脏、肌肉、粘膜和皮肤时称泛发性或系统性淀粉样变病，进一步分为原发性、继发性、遗传性和老年性等类型。若沉积局限于某一器官，则称局限性淀粉样变病 在很多情况下，淀粉样物质的积聚常是潜在疾病的部分表现，有关疾病可能是自身免疫病、炎症、遗传病或肿瘤，其症状决定于原有疾病及淀粉样物质沉积的部位和沉积量 发病率：罕见；原发性淀粉样变约8/百万 中老年发病多见 男性女性 HE染色：无定形的均匀的嗜伊红性物质 电镜：为纤细的丝状（直径10～15nm），长度不定，相互交织排列形成海绵状的支架结构 刚果红染色：偏光镜下苹果绿双折光 淀粉样物质的成分 淀粉样多肽：20余种 P物质：一种糖蛋白，肝脏合成为主，组织细胞、巨噬细胞亦有合成；其化学物理特性在所有的淀粉样变性中都是一致的；其形成反β折叠构象与淀粉样多肽通过二硫键结合，使淀粉样多肽的降解位点被遮盖 伴随物质：载脂蛋白E，糖氨聚糖 分类（根据累及器官） 全身性： 原发性AL：异常浆细胞增殖所致，可并发于MGUS、POEMS、MM、浆细胞样淋巴瘤；以λ轻链沉积为主； κ轻链沉积以消化系统累及多见。MM中15%伴有淀粉样变，以IgA、IgD、轻链型多见。淀粉样蛋白的沉积可发生于舌、心、脾、淋巴结、腕韧带、关节、周围神经和皮肤等 AA淀粉样变：AA蛋白是血清急性反应相物质，与CRP平行变化，多继发于风湿性疾病（如类风关、强直性脊柱炎）、慢性感染（如结核、支扩、骨髓炎、肺脓疡、麻风）、肿瘤性疾病（如淋巴瘤、肾癌、肺癌），以累及肾、肝、脾为主 分类（根据累及器官） 家族性⑴家族性淀粉样多神经病变：常染色体显性遗传，30-40岁发病，外周神经及自主神经受累多见，亦可累及脾、肾上腺、甲状腺、玻璃体等；转甲状腺蛋白变异物第30位缬氨酸被蛋氨酸取代；⑵心脏累及为主，转甲状腺蛋白变异物第111位缬氨酸被蛋氨酸取代； ⑶肾脏累及为主：AA血清类淀粉A（SAA） 透析相关：β2微球蛋白不能排出体外所致；累及骨、关节、关节周围软组织 老年性淀粉样变：心脏累及为主；正常的转甲状腺蛋白 分类（根据累及器官） 局部性： 神经系统：早老性痴呆，β淀粉样蛋白沉积；唐氏综合症；家族性淀粉样变 泌尿系统 肺 皮肤 甲状腺 胰腺 分类（根据淀粉样多肽） AL（轻链） AA（血清类淀粉A） AB（B2m） ATTR（转甲状腺蛋白变异物） AIAPP（胰岛相关多肽） ACal（降钙素原） 诊断线索 中年以上患者出现舌体增大，打鼾，高血压未服药变为正常血压或低血压 男性患者出现蛋白尿、肾病综合征、肾功能不全 不明原因的心脏扩大、心律失常、心功能不全 血、尿免疫固定电泳有单克隆轻链 诊断 活检：累及器官如肾、心、肝、脾，阳性率90%；腹壁皮下脂肪、唾液腺、胃肠粘膜、骨髓，阳性率50-80% 刚果红染色（+）：偏光显微镜下示苹果绿双折光 X线衍射成像：β片层状折叠 高锰酸钾试验：鉴别原发和继发 原发性：加高锰酸钾的刚果红染色仍（+） 继发性：加高锰酸钾的刚果红染色（-） 鉴别诊断 原发性/继发性 浆细胞病 轻链沉积病（其沉积轻链中约80%为κ链 ；轻链片段是免疫球蛋白的恒区 ；轻链沉积呈颗粒状而非纤维样或β片层结构 ） 治疗 对症支持治疗 化疗：MP，VAD，反应停，雷那度胺 自体造血干细胞移植 禁忌症：心脏严重受累（EF50%，室间隔厚度15mm）；胆红素3mg/dl；3个以上器官受累及；肺弥散功能严重异常 万珂 淀粉样多肽与P物质结合的竞争剂 疗效判断 血液学：PR-血、尿免疫球蛋白下降50% CR-血、尿免疫固定电泳呈阴性 肾：24小时尿蛋白下降50% 心：室间隔厚度减少2mm或EF上升20% 肝：ALP下降50% 神经：传导速度有提高 预后 预后差 影响预后的最重要因素是心脏受累