新生儿听力与聋病易感基因联合筛查知情同意书.doc

甘肃省新生儿听力筛查与聋病基因筛查知情同意书 一 我知道新生儿听力筛查是《中华人民共和国母婴保健法》规定的内容，也是卫生部规定的新生儿疾病筛查项目。 二 我知道先天性听力障碍为最常见的出生缺陷，我国新生儿听力障碍发病率为0.3％，重症监护病房的新生儿中为2％－4％, 给个人、家庭及社会造成严重的负担。由家长发现儿童听力障碍一般在1岁半之后，此时已错过治疗干预的最佳时期。新生儿听力筛查可促进先天性听力障碍的早期发现、早期诊断和早期干预。 三 我知道现行的新生儿听力筛查方法主要为耳声发射及（或）快速脑干听觉诱发电位，这是目前公认的客观、有效、快速、的新生儿听力筛查方法，迄今为止这也是新生儿听力损害的最有效方法42天左右预约复筛。复筛未通过，则需进一步诊断检查（地点：甘肃省儿童医院十三楼“儿童听力障碍诊断中心”） 六 我知道不论新生儿（婴幼儿）筛查结果如何，筛查人员都会进行跟踪随访（请参阅背面筛查流程图），并留下联系电话便于跟踪随访。 七 我知道耳聋易感基因筛查可以从分子水平找到耳聋的病因，并可以达到早期防聋的目的。 新生儿监护人: 同意孩子在医院进行听力与聋病易感基因联合筛查,与孩子关系 。 新生儿监护人联系电话： 年 月 日 听力筛查人员： 年 月 日 科室 床号 住院号 编号 新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单 检查单位： 编号： 家长姓名： 新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 　年 月 日 时 复查日期： 　年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 右耳：通过（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ） 2.脑干诱发电位（ABR） 右耳：通过（ ）；未通过（ ） 左耳：通过（ ）；未通过（ ） 意见： １．通过 ２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。 ３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。 检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注： 1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。 2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！ 甘肃省听力筛查转诊单 编号 姓名 性别 出生日期 年龄 电话 地址 初筛结果 初筛方法 初筛日期 复筛结果 复筛方法 复筛日期 转诊医院 转诊人 因 转诊至甘肃省儿童听力障碍诊断中心。 就诊地点：兰州市萃英门82号兰大二院耳鼻咽喉-头颈外科。 就诊检查诊断咨询电话：0931-8942310 E-mail:angel-nurse@126.com 联系人：刘晓雯、程世红 公交乘车路线： 兰州市（汽车东站）：可乘坐公交6路、75路西关什字下车。 兰州站（火车站）：可乘坐公交102路、6路西关什字兰