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病例讨论 混合型酸碱平衡紊乱的类型 1．双重性酸碱失衡 代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒 代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒 代谢性酸中毒＋代谢性碱中毒 代谢性碱中毒＋呼吸性碱中毒 代谢性碱中毒＋呼吸性酸中毒 2．三重性酸碱失衡 代谢性酸中毒＋呼吸性碱中毒＋代谢性碱中毒 代谢性酸中毒＋呼吸性酸中毒＋代谢性碱中毒 反映酸碱平衡状况的指标 pH and [H+] pH 7.35-7.45(7.40) [H+] 45-35nmol/L pH和[H+]主要取决于HCO3-与H2CO3比值，当二者比值为20﹕1时，pH为7.40。 PaCO2 33-46(40)mmHg PaCO2是反映呼吸性酸碱平衡紊乱的重要指标。 PaCO2 46mmHg 呼吸性酸中毒 or 代偿后代谢性碱中毒 PaCO2 33mmHg 呼吸性碱中毒 or 代偿后代谢性酸中毒 反映酸碱平衡状况的指标 SB and AB SB: 22-27(24)mmol/L, 不受呼吸性因素的影响，是判断代谢性因素的指标。 SB↓ 代谢性酸中毒 or 代偿后呼吸性碱中毒 SB↑ 代谢性碱中毒 or 代偿后呼吸性酸中毒 AB 受呼吸和代谢双方面因素的影响。 ABSB 呼吸性酸中毒 or 代偿后代谢性碱中毒 ABSB 呼吸性碱中毒 or 代偿后代谢性酸中毒 反映酸碱平衡状况的指标 BB BB 45-51(48)mmol/L, 是反映代谢性因素的指标。 BB ↓代谢性酸中毒；BB↑代谢性碱中毒。 BE BE ±3.0mmol/L 代谢性酸中毒时BE负值增加；代谢性酸中毒时BE正值增加。 AG AG=[Na+]-([Cl-]+[HCO3-]), Range: 12±2mmol/L. AG16mmol/L 代谢性酸中毒。 酸碱平衡紊乱的判定依据 重要线索 病史和临床表现 决定性依据 血气检测结果 类型区分 代偿预计值公式区分单纯型和混合型酸碱失衡 单纯性酸碱失衡的预计代偿公式 代谢性酸中毒： 代谢性碱中毒： 呼吸性酸中毒：(急性) (慢性) 呼吸性碱中毒：(急性) (慢性) 代偿预计值 理论基础 H2O+CO2 H2CO3 H+ + HCO3- 代偿预计值公式为经验值公式，它是在假定发生单纯型酸碱失衡前提下，原发性变化经机体代偿后，继发性变化应处于某一范围内。 比如： 代谢性酸中毒 ΔPaCO2↓=1.2Δ[HCO3-]±2 符合代偿规律则为单纯型酸碱失衡；否则为混合型酸碱失衡。 代偿方式： 呼吸性因素(PaCO2)的原发性变化，由代谢性因素([HCO3-])继发代偿；代谢性因素的的原发性变化，则由呼吸性因素继发代偿。 代偿预计公式的使用说明 PaCO2以mmHg计算， PaCO2均值为40mmHg. 1kPa=7.52mmHg. 代谢性酸碱失衡时，原发性因素[HCO3-]以标准碳酸氢盐(SB)计算，SB的均值为24mmol/L。 根据病史考虑可能的单纯型酸碱平衡紊乱，然后选择公式计算。 把实测值与代偿预计值比较，如在范围内为单纯型；不在范围内为混合型。 注意区分急慢性呼吸性酸中毒、呼吸性碱中毒(24h)。 病例分析 病例 患者男性，14岁，高热，全身肌肉疼10天，诊断为金黄色葡萄球菌败血症。 pH 7.516 PaCO2 3.30kPa(24.8mmHg) PaO2 11.85kPa HCO3- 18.7mmol/L SB 21.9mmol/L BE -2.6mmol/L 此病例各为何种类型的酸碱平衡紊乱，依据是什么? 病例分析 计算： Δ[HCO3-]↓=0.5ΔPaCO2±2.5 =0.5×(40-24.8)±2.5 =7.6±2.5 代偿预计值=24- 7.6±2.5 = 16.4±2.5=13.9-18.9mmol/L 实测值： HCO3- 18.7mmol/L, 处于代偿预计值范围内, 附合单纯型酸碱失衡机体代偿规律。 结论：呼吸性碱中毒(失代偿) 例: 肾衰患者无尿放导尿管,两天后出现低血压和发热,尿中含大量白细胞和细菌.血气检查结果: pH7.32; PaCO2 20 mmHg; [HCO3-] 10mmol/L pH↓ : 酸中毒; [HCO3-] ↓,肾衰,且与pH方向一致,提示存在代酸. PaCO2 ↓ ,是代酸时的呼吸代偿还是混合型紊乱? 选择代酸的预计值公式, 计算代酸时PaCO2的代偿预计值.计算出预计值范围:21.2-25.2 mmHg, 实际的PaCO2不在范围内,提示还存在呼碱(发热过度通气) 结论:代