病史采集和体检(年制).ppt

儿科病史采集和体格检查 汕头大学医学院第一附属医院儿科　　潘英 要求掌握： 1.儿科住院病历的书写、病史采集的特殊性。 2.小儿体格检查的特殊性及注意要点。 重要性： 儿科病历是对患儿疾病发生发展、诊断、治疗及护理措施的全面和客观的科学记载。 准确的病史资料的采集和体格检查是正确诊断疾病的重要基础。 病历记录是最重要的医疗证据(重要的法律文书) 。 教学、科研资料。 儿科住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 辅助检查 摘要 诊断 鉴别诊断 诊疗计划 主治医师签名/ 住院医师签名 儿科住院病历 一般项目 年龄： 新生儿（≤28天）：1小时、14天、28天 婴儿（≤1岁）：1月、8月、11月 1岁以上：1岁、2岁3个月， 　　　　　　　　　写成： 2 病史陈述者： 与患儿的关系、病史的可靠程度 主诉： 促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间　 ≤20字 主诉导致第一诊断 现病史 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等全过程的详细情况，应当按时间顺序书写，主要内容包括：起病诱因；发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状；发病后诊治经过及结果；睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史： ①发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。 ② 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。 ③伴随症状：记录并描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。 ④发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（” ”）以示区别。 ⑤发病以来的一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便及体重等情况。 既往史： (一般不写系统回顾。 ) ①一般健康情况。 ②何时患过何病及治疗效果。 ③传染病接触史、传染病史。 ④创伤、手术史、输血史。毒物中毒史。 ⑤药物及其它过敏史（过敏药物写成红色） 。 个人史：包括5项内容： ①出生史：胎次、产次、孕周、生产方式、接产方式及地点，出生时体重，出生时情况，必要时询问母亲孕期营养及健康情况（婴儿应重点描述，年长儿可以从略）。有神经系统疾患或生长发育落后的更应详细了解。 ②喂养史：喂养方式（母乳、人工、混合喂养），人工喂养者询问乳品的种类（奶粉、鲜奶），调配方法，加添辅食的月份、种类、断奶月份，如为年长儿应询问饮食习惯及现食谱，食欲及大便情况（喂养史在乳幼儿、维生素K缺乏症及营养不良和消化功能紊乱者应重点描述，年长儿可以从略）。 ③生长发育史。记录体格发育和智力发育，学龄儿童询问其学习成绩及行为表现。婴幼儿、生长发育落后者应详细描述，其他患儿可以从略）。 ④预防接种史。要记录是否按程序预防接种。 ⑤生活史。 家族史 家庭成员及密切接触者的健康情况（死亡者应询问死亡原因和死亡年龄），有无家族性、遗传病史及传染病史。父母年龄、职业、健康情况、是否近亲结婚。母亲各次分娩情况，孕期健康状况；生活环境；当地有何地方病、流行病。 儿科住院病历 一般项目 主诉 现病史 既往史 个人史 家族史 体格检查 辅助检查 摘要 诊断 鉴别诊断 诊疗计划 主治医师签名/ 住院医师签名 体格检查 小儿体格检查注意事项 检查的顺序：安静时先查心肺听诊、心率呼吸次数、腹部触诊。最后查囗腔、咽、疼痛处等。 保暖（手、听诊器、患儿）、动作轻柔、减少纠纷 无菌操作 危重患儿 一般测量： 体温、呼吸、脉搏、血压、体重、头围等 体温： 腋下　5-10分钟　 正常36-37℃ 呼吸、脉搏： 在安静时测 各年龄组正常值范围不同（儿科学P44表） 血压： 袖带宽度＝上臂1/2-2/3 收缩压 (mmHg) ＝ 80 + ( 年龄 × 2 ) 舒张压 ＝ 收缩压 × 2/3 mmHg ÷ 7.5 = kPa 一般状况： 皮肤和皮下组织： 淋巴结：（正常小儿在颈部、腋下和腹股沟等处：单个、大小0.5-1cm、质软、无压痛、无粘连淋巴结。但颏下、锁骨上和滑车上不应扪及。） 头部 头颅：前囟大小？×？cm、紧张度、有无凹陷或隆起。 面部： 眼 耳 鼻 囗腔： 前囟大小？×？cm 头部 头颅： 面部： 眼 耳 鼻 囗腔（注意检查手法）：注意咽、扁桃体、咽后壁。小儿扁桃体1岁后开始逐渐增大，4-10岁达高峰，双侧扁桃体可有肥大，但不充血。 颈部： 胸部 胸廓： 肺： 望： 触： 叩：小儿可不叩肺下界 听：肺炎时腋下、肩胛间区、肩胛下区易 闻湿性罗音 心： 望： 触： 叩：≤3岁一般只叩心脏左右界。 例如1岁患儿写成：左界位于左锁骨中线外，右界位于右胸骨