糖尿病神经病变的振动感觉阈值检查-中.pdfVIP

综述 糖尿病神经病变的震动感觉阈值检查 王玉珍 许樟荣 作者单位：100101 北京306 医院糖尿病中心 糖尿病神经病变是最常见的糖尿病慢性并发症，影响了 50 ％以上的糖尿病病人。神经 病变与糖尿病足溃疡的发生高度相关，因此对神经病变的准确定义、描述和量化检查，对于 确定足病风险、评价疾病预后、选择治疗方法都很重要。临床上，经常使用的神经病变检查 方法种类很多，如神经病变问卷评分（NDS ，NIS ）、10 克尼龙丝触觉、震动感觉阈值（VPT ）、 [1] 。由于VPT 检查在糖尿病神 定量感觉（QST ）、神经传导速度（NCV ）及植物神经检查等 经病变的临床筛查中已开始广泛应用，本文旨在就VPT 在临床神经病变评估上的正确应用 进行阐述。 1. VPT 的来由和定义 早在1957 年，Steiness 对震动感觉进行了较为具体的描述：即人的体表对震颤连续刺激 的一种颤抖样的感觉。从病理生理角度，糖尿病对神经系统的损伤最早是从有髓和无髓小神 经纤维开始，引起相应的疼痛和温度感觉减退，并有交感神经障碍引起的局部充血；随后才 是有髓大神经纤维的受损，从而引起震动感觉的减退。就神经损伤的顺序问题，学术界的观 点不太一致，有人认为震动感觉障碍的发生是先于腱反射、轻触觉及位置感觉；也有人指出 糖尿病患者的神经损伤顺序应该是温度觉、疼痛觉、轻触觉，然后是震动觉和腱反射。虽然 如此，一个广泛认同的观点是任何神经损伤绝非单一神经纤维受累，而同时会是多种神经纤 [2] 维的交叉受累。这也是临床上需对多种感觉障碍同时进行检查的原因 。 震动感觉的传导通路是从有髓大神经纤维( α、β纤维)分布在真皮下的感觉神经末梢环 层小体（Pacinian corpuscles ）开始，达到脊髓后，感觉信号由脊髓后束通路传递到丘脑后， 最后到达大脑皮层。当震动感觉信号传到丘脑水平时，即能被人体感知。环层小体感知震动 的频率范围为60Hz －600Hz 之间，当感觉神经损伤时，该部位所能感知的震动水平就会上 [3] 。它能为我们 升。人体某个部位所能感知的最小震动水平就称之为震动感觉阈值（VPT ） 提供患者的神经系统病变程度信息。 2. 震动感觉的检查方法 目前临床上涉及到检查震动感觉的方法有128 Hz 音叉法、VPT 检查和QST 检查等。另 外神经传导速度检查（NCV ）也是针对有髓大神经纤维进行的检查，因此也能从侧面反映 患者震动感觉功能情况。一直以来也是检查糖尿病神经病变的常用方法。但是NCV 检查是 一种耗时而且费用较高的检查，而且有人提出NCV 检查所提供的数值与患者临床症状并没 有良好的相关性[4] 。这些都限制NCV 在临床工作中，尤其不适合大人群的神经并发症筛查。 2.1 传统音叉 传统音叉一直以来被广泛应用在临床的震动感觉的筛查当中。用于糖尿病神经病变的音叉通 常为128Hz 传统音叉，虽然它可以作为一种快捷、简便的震动感觉检查方法，但是却无法 提供震动阈值检查所需的振幅数值。正因为如此，传统音叉震动感觉检查只能定位为一种粗 略的方法。 利用传统音叉检查震动感觉的结果很大程度上依赖于检查者的经验，其结果的错误率高 达50-100 ％，在某些情况下错误率高达300%也不足为奇 。然而，只要检查者掌握正确的 方法，传统音叉仍不失为一种方便的床边检查手段。音叉不能作为标准的定量检查手段，其 原因主要在于它无法提供震动感觉数值及其结果的不可靠性。 2.2 半定量刻度音叉 1903 年，Rydel 和Seiffer 共同发明了一种64Hz 的刻度音叉，并声称是一种方便、经济 而可靠的检查神经震动感觉损伤的方法。该音叉的双臂上端分别有一个带刻度的标准器，刻 度最小从0 开始，最大到8 结束，震动中刻度读数随之变化，用于检查感觉阈值。然而这一 努力并未取