第十二章胸膜疾病.ppt

第一节 胸腔积液 教学大纲 1.了解胸腔积液的概念 2.了解胸水循环机制 3.掌握胸腔积液的常见病因和发病机制 4．熟悉胸腔积液的临床表现 5.熟悉胸腔积液的实验室和其他检查 定义 胸膜腔内液体持续滤出和吸收处于动态平衡，任何因素使胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓产生胸腔积液。 胸水循环机制 共识:胸水从壁层和脏层胸膜的体循环血管由于压力梯度通过有渗漏性的胸膜进入胸膜腔，然后通过壁层胸膜的淋巴管微孔经淋巴管回吸收。胸水滤过胸腔上部大于下部，吸收则主要在横膈和胸腔下部纵隔胸膜。 病因和发病机制 一、胸膜毛细血管内静水压增高 心衰、上腔静脉梗阻，产生胸腔漏出液。 二、胸膜通透性增加 胸膜炎症、结缔组织病、胸膜肿瘤等 三、胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 低蛋白血症、肝硬化、肾病综合症等 四、壁层胸膜淋巴引流障碍 癌淋巴管阻塞等 五、损伤 主动脉瘤破裂、胸导管破裂、食管破裂等 六、医源性损伤 放射治疗、消化内镜检查、支气管动脉栓塞术、冠脉搭桥手术、腹膜透析等 临床表现 一、症状 呼吸困难、胸痛、咳嗽、心悸等 结核性胸膜炎：多见于青年人 恶性胸腔积液：多见于中年以上患者 炎性积液多为渗出液；心衰多为漏出液 病因不同其症状有所差别 二、体征 少量积液：胸膜摩擦音 中量至大量积液： 胸廓饱满、语颤减弱、叩诊浊音、纵隔移位等 实验室和特殊检查 一、诊断性胸穿和胸水检查 外观： 漏出液、渗出液、血性胸水、乳状胸水、巧克力色、黑色、黄绿色等 细胞： 漏出液：细胞数＜100×106/L，淋巴、间皮细胞 渗出液：细胞数＞500×106/L， 中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸粒细胞、红细胞(血性、血胸) 恶性胸水：40％-90％可查到恶性肿瘤细胞，间皮细胞增高＞5-10% pH和葡萄糖： pH：7.6、降低、＜7.0 葡萄糖：正常、＜ 3.3mmol/L 葡萄糖和pH均较低提示胸膜病变范围较广 病原体： 蛋白质： ＜30g/L，漏出液 ＞30g/L，且胸水/血清比＞0.5，渗出液 类脂： 乳糜胸：TG＞1.24mmol/L，CH正常 假性乳糜胸：CH＞5.18mmol/L，TG正常，见于结核性、恶性胸水 酶：反映胸膜炎症程度的指标 LDH＞200U/L，胸水/血清LDH＞0.6—渗出性 LDH 活性是反映胸膜炎症程度的指标 LDH＞500U/L：恶性肿瘤或胸水已并发细菌感染 淀粉酶升高：见于急性胰腺炎、恶性肿瘤 腺苷脱氨酶（ADA）＞45：诊断结核性胸膜炎的敏感度较高 免疫学检查 γ干扰素＞200pg/ml，提示结核 抗核抗体滴度达1：160，提示SLE 肿瘤标志物 CEA＞20ug/L或胸水/血清比＞1，提示肿瘤 端粒酶等，联合检测意义更大 （二）X线检查 少量：肋膈角变钝 中量：外高内低的弧形线 大量：胸部致密影，气管和纵隔推向健侧 液气胸：有气液平面 肺底积液 叶间积液 包裹性积液 （三）超声检查 灵敏度高 协助胸穿定位 （四）胸膜活检 阳性诊断率为40～75% 禁忌证：脓胸或有出血倾向 恶性胸水防止针道种植（1月内应对活检部位行放射治疗） （五）胸腔镜或开胸活检 （六）纤支镜检查 诊断与鉴别诊断 确定有无胸腔积液 根据症状、体征、胸部影像检查、B超等 区别漏出液和渗出液 诊断性穿刺 漏出液：心、肝、肾、低蛋白血症 渗出液： light标准 胸液/血清蛋白比＞0.5 胸液/血清LDH＞0.6 胸液LDH/血清正常高限LDH＞2/3 其他标准 胸水胆固醇 ＞1.56mmol/L 胆红素胸水/血清＞0.6 清蛋白血清-胸水＜12g/L 寻找胸腔积液的病因： 漏出液：心、肝、肾和低蛋白血症等 渗出液： 结核性胸膜炎 结核中毒症状、胸水以淋巴细胞为主， 蛋白质＞40g/L、ADA、γ-干扰素增高，找BK可阳性。胸膜活检阳性率达60～80%，PPD强阳性。 类肺炎性胸腔积液： 病因、症状、脓水外观，WBC升高，N↑，糖、pH↓。脓胸呈脓性；涂片革兰氏染色找到细菌。 恶性肿瘤：肺癌、乳腺癌和淋巴瘤。 胸水呈血性，生长迅速，CEA＞20μg/L，LDH＞500U/L， 胸水脱落细胞、胸膜活检、纤支镜及胸腔镜检查可为阳性 治 疗 结核性胸膜炎 一般治疗：休息、营养、对症 抽液治疗： 应尽快抽尽胸液：可解除压迫症状、减轻毒性症状 首次抽液不超过700ml 复张后肺水肿或循环衰竭，抽液过快、过多、基础疾病 立即采取措施：吸氧，激素及利尿剂，控制入量，严密监测病情与酸碱平衡。 胸膜反应：头晕、冷汗、心悸、苍白、脉细。 必要时皮下注射肾上腺素0.5ml 抗结核治疗 激素：强的松20～30mg/d 类肺炎性胸腔积液和脓胸 原则： 控制感染、引流胸腔积液、促进肺复张、恢复肺功能 控制感染 足量、体温恢复正