经济管理风险管理_08_课件8.ppt

商业保险公司与其提供的传统服务 影响因素： 医疗服务需求的价格弹性 医疗服务市场的完善程度 需求方管理—— 医疗服务使用监测 医疗服务提供者 雇员 保险人 help 事前核准：限制手术及住院治疗的发生率 第二手术意见、双重赔偿、入院证明 事中监督： 事后审查： 实施成本 配合 供给方管理—— 管理式医疗 医疗服务提供者 雇员 保险人 需求方管理与供给方管理的结合 改革 (1) 在传统付费方式下，控制医疗护理的最佳数量(?) 最佳护理数量的不确定性 (2) 改变传统付费方式 免赔额以及其他与病人共同负担成本的方式 (雇员、提供者) 向雇员提供分担保险以供选择 (雇员) 保健管理(managed care) (提供者，保险公司) 医疗护理以及保险的国有化或准国有化 (提供者) 三、国外的情况 健康维持组织HMO 优先服务提供者组织PPO 排他性医疗服务提供者EPO 指定服务计划POS 成本控制的做法 雇员的选择 基层护理医生 对医生施加进一步的控制、提供更大的激励 1、美国 管理式医疗保险 (同时接受客户投保和提供医疗服务) 与医疗服务提供者分担风险 保险人 财务风险承担者 积极参与，监测医疗服务的质量和恰当性 不关心被保险人的医疗服务质量 服务质量 对医生有激励机制 对医生没有 费用控制手段 连接医疗服务的供给和融资 独立第三方 与医疗系统的关系 按事先协商的数额预先收费 按服务收费 医疗服务提供者的收费方式 鼓励或限制使用指定提供者 没有限制 对医疗服务提供者的选择 管理式医疗 传统医疗保险 管理式医疗保险占健康保险计划的比例 52％(1993)－95％(2002) 保费收入 8.2%(2000)－12.9%(2002)－13.9%(2003) 员工支付的保险费增幅 21％(1996)－16％(2002) 税收政策 法律法规 《健康维持组织法》 监管制度 联邦和州两个层次，市场行为和偿付能力并重 多样化的产品设计 团体长期护理保险、团体牙科保险 多层次的分销模式 团体医疗保险条款 1，受抚养人的保险：选择 2，交叉补贴：合理之处 3，法定福利：论据与反驳 4，可携带性：既存状况条款(pre-existing conditions clause) 益处：减少逆选择 问题：阻碍某些雇员转换满意的工作 改革：转换为个人保险(范围小，费用高) 1985，特定保障延续法 1996 其他问题 (1) 保健费用增高 对于提高护理质量和技术进步的需求 人口老龄化 未保险的人群 (2) 未保险的人群 特征 成本的负担 2、奥地利 保险费（包括医疗，退休，失业和工作事故保险） ： 雇员: 17.65至18.2% 雇主: 21.65至23.2% 安排： 号码、保险单、产后津贴 免费：看病、诊疗、化验、透视、手术、住院 医药费用(15%) ,包括牙医 医生的结算，未成年儿童 3、巴西 市场 ： 商业保险覆盖25％人口，从事健康险业务的经营主体1700余家； 业务组成： 健康保险(类似PPO) 团体医疗(类似HMO) 医疗合作社 自保计划 慈善捐助计划 牙科计划 正由传统健康保险经营模式向管理式医疗转化 监管 ： 国家财政部下属国家商业保险委员会(CNSP): 制定保险行业的原则规范和条例； 商业保险监管部: 监督保险市场、福利计划等 1998年颁布新《保险法》 为消费者提供更多保障 产品标准化：强制保障、等待期、无就诊上限、既往疾病保障 结果： 由于强制要求最低保障，并免除核保要求，使得个人健康险价格上涨，但团体业务中保险公司可与雇主共同控制医疗费用支出，降低近30％赔付；因此团险发展快于个险。 86％ * 第六章 人力资本风险分析 由于个人的死亡、受伤、生病、年老或其他原因的失业而造成的损失。 目的：了解人力资本风险的性质和评估方式，以及人力资本风险管理的思路。 雇员福利： 保险计划（医疗保险、人寿保险、残疾保险、牙科保险） 退休计划 一、什么是雇员福利 (Employee Benefit Plan, EBP) 1，美国商会的界定 · 对于员工经济安全所需的法定给付，包括老年、遗属、工作能力丧失的收入和健康保险(Old-Age,