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三甲护理标准解读与迎检 护理部 王代琼 内容： 一、三甲办分给护理部任务与要求 二、三甲护理标准自查问题与整改 三、三甲护理标准迎检、应对及应知应会 四、迎检要求 一、三甲办分给护理部任务与要求 3.1.3.1 （A） 完善关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。 【Ｃ】 1．患者转科交接时执行身份识别制度和流程，尤其急诊、病房、手术室、ICU、产房、新生儿室之间的转接。 2．对重点患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍、镇静期间患者的身份识别和交接流程有明确的制度规定。 3．对无法进行患者身份确认的无名患者，有身份标识的方法和核对流程。 4．对新生儿、意识不清、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪同人员陈述患者姓名。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．科室有转科交接登记。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 重点部门患者转接时的身份识别制度落实，持续改进有成效。 重庆医科大学一院： 转出科室根据患者病情，派出医务人员（病情危重、特一级护理患者，必须由有资质的医师和护士共同护送转科）护送患者至转入科室，做好抢救准备。 3.1.4.1 （B） 使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护病房、新生儿科（室），手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障碍的患者等。 【Ｃ】 1．对需使用“腕带”作为识别身份标识的患者和科室有明确制度规定2．至少在重症医学病房（ICU、CCU、SICU、RICU等）、新生儿科（室）、手术室使用“腕带”识别患者身份。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 1．对急诊抢救室和留观的患者、住院、有创诊疗、输液以及意识不清、语言交流障碍等患者推广使用“腕带”识别患者身份。 2．职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 1．正确使用“腕带”识别患者身份标识，持续改进有成效。 2．使用带有可扫描自动识别的条形码“腕带”识别患者身份。 3．2．1．1 （A） 按规定开具完整的医嘱或处方。 【Ｃ】 1．有开具医嘱相关制度与规范。 2．医务人员对模糊不清、有疑问的医嘱，有明确的澄清流程。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱、处方合格率≥95%。 3．2．2．1 （A） 有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有紧急抢救情况下使用口头医嘱的相关制度与流程。 2．医师下达的口头医嘱，执行者需复述确认，双人核查后方可执行。 3．下达口头医嘱应及时补记。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 医嘱制度规范执行，持续改进有成效。 3．3．1．1 （A） 有手术患者术前准备的相关管理制度。 【Ｃ】 1．有手术患者术前准备的相关管理制度。 2．择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 术前准备制度落实，执行率 100%。 手术分级管理制度 、 二至四级手术必须进行术前讨论 、手术安全核查制度与手术风险评估制度、麻醉访视制度 一级手术：是指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术； 二级手术：是指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术； 三级手术：是指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术； 四级手术：是指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。 手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查。 介入手术参照以上步骤执行。 3．3．2．1 （A） 有手术部位识别标示相关制度与流程。 【Ｃ】 1．有手术部位识别标示相关制度与流程。 2．对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位有规范统一的标记。 3．对标记方法、标记颜色、标记实施者及患者参与有统一明确的规定。 4．患者送达术前准备室或手术室前，已标记手术部位。 【Ｂ】符合“Ｃ”，并 职能部门对上述工作进行督导、检查、总结、反馈，有改进措施。 【Ａ】符合“Ｂ”，并 涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率 100%。 3．7．1．1 （A） 对患者进行风险评估，主动向高危患者告知跌倒、坠床风险，采取有效措施防止意外事件的发生。 【Ｃ】 1．有防范患者跌倒、坠床的相关制度，并体