孙天胜全身炎症反应和骨科控制.pptVIP

需要治疗理念的改进 多发创伤患者存在的生理紊乱背景 代谢性酸中毒 持续和反复出现的组织低灌注引起的明显生理异常 一般指血液PH＜7.25 Abramason等的报告指出，乳酸清除率可预测严重创伤病人存活情况 24h 内乳酸清除者成活率100%, 而48h内清除者成活率仅为14％！ 多发创伤患者存在的生理紊乱背景 低体温 低体温是严重创伤和复苏之后不可避免的病理生理改变 低体温指机体温度＜35℃ 创伤病人因低血容量、低血流状态及麻醉使代偿性周围血管收缩反应丧失，引起机体低体温 而灌注冷液体又加重低体温 低体温可导致致死性的心律失常、心输出量降低、凝血障碍等 低体温时间越长全身多脏器功能不全综合征发生率越高，死亡率也越高！ 多发创伤患者存在的生理紊乱背景 凝血障碍 已知影响凝血功能的主要因素是体温 低体温可抑制凝血过程中的各种反应，使凝血酶原时间出现异常，同时也影响血小板的功能 大量输血和输液也可引起血小板和Ⅴ、Ⅷ因子的减少 临床研究发现创伤后不久出现可高凝状态，甚至发生DIC 多发伤患者死亡的病理生理基础 致死三联征 损伤控制(damage control)理论形成背景 “损伤控制”(damage control)最早是美国海军描述舰船在战争中快速修复损伤以便能继续参加战斗的能力 损伤控制被推广至医学领域，即损伤控制外科（damage control surgery，DCS），意义就是在救治严重创伤、大量失血的病人时，根据病人的生理耐受程度，采取分阶段治疗原则 可以最大限度地减少对病人的生理扰乱，降低伤者的并发症及死亡率 损伤控制外科（damage control surgery）概念提出 1983年Stone等对17例严重创伤病人采用早期简化手术、复苏和再次确定性手术，结果12例存活 认为创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人 提出了损伤控制外科(DCS)的概念 损伤控制外科理念的应用与发展 1993年 Rotondo等总结了 22例腹部严重穿透性创伤病例 13例先行控制出血，暂时关闭损伤的空腔脏器，减轻污染，避免加重进一步损害，待病人情况稳定后再作进一步处理 其存活率较对照组有明显提高 （77% ∶ 11% ) 提出了“ 损伤控制性手术 ” 的理念 在理念推广应用中，逐步确立了DCS 三阶段原则： 第一阶段：初始简化手术控制出血和污染 第二阶段：复苏纠正低温、凝血障碍和酸中毒 第三阶段：确定性手术实施损伤的修复 DCS理念得到了广泛的应用并取得良好效果 Gawande于 2004年在《新英格兰医学杂志 》 描述损伤控制性手术在战伤中的实际应用 一伤员在汽车爆炸攻击中 ,两下肢、 腹部、 右手、 面部均严重损伤 应用DCS分阶段治疗 最终获得了生存，这是 “损伤控制 ” 理念的成果 DCS也由最早的腹部创伤迅速发展到骨科、神经外科、胸心外科、泌尿外科等严重多发伤的治疗 ETC曾是骨科医生广泛采用的原则 80年代，Bone等研究提出针对多发骨折患者 早期全面治疗原则（early total care，ETC） 尽可能早期固定所有骨折部位，所有长骨骨折应在24小时内（或尽可能快）固定 通过稳定骨折和软组织降低炎症负荷 使病人能够及早保持直立位以利于充分的肺部清理 对比以前保守治疗，该治疗减少了呼吸机使用时间和ICU住院天数，同时多器官功能衰竭和病死率更低 治疗理念的重大转变——ETC到DCO 90年代后，在临床治疗中发现在对部分严重多发伤患者，应用ETC原则并发症增加 1993年Pape等人的报告中，多发伤病人接受即刻股骨髓内固定后导致肺部并发症增加 由此引出了“损伤控制骨科”的新纪元，提倡“最佳手术”而不是“最大化手术” 伴发股骨骨折的多发伤的治疗策略 1980~1989年以ETC主导； 1990~1992年为ETC向DCO的过渡； 1993~2000年以DCO为主导 系统并发症的发生率显著下降 在外固定转换髓内钉固定后，未发现该治疗程序在局部并发症、感染和骨折愈合等方面有任何不良影响 DCO实施方法： DCO的实施沿用DCS三阶段治疗原则 稳定组（stable） 临界组(borderline) 不稳定组(unstable) 极度不稳定组(extremis) Pape等提出的骨科损伤控制的干预指标： 血清乳酸盐水平2.5 mmol/L 碱剩余8 mmol/L pH7.24 体温35度 手术时间超过90分钟 凝血障碍 输血超过10单位袋装红细胞 病人的纳入标准（疾病标准）： 以下损伤应用骨科损伤控制方法通常能获得良好治疗 ： 多发伤病人合并股骨干骨折 骨盆环损伤合并大出血 老年病人的多发伤 固定方式的选择： 根据骨科损伤控制理论，应在尽