经胸乳径路内镜甲状腺手术的解剖艺术.pdfVIP

外科理沦与实践2009年第14卷第6期 ·专家论坛· 经胸乳径路内镜甲状腺手术的解剖艺术 仇 明 (上海长征医院微创外科，上海200003) 关键词：甲状腺切除术；喉返神经；解剖学。局部 中图分类号：R653文献识别码：A 文章编号：1007．9610(2009)06—0593．03 早在19世纪中后期，甲状腺切除术被认为是 创手术的解剖基础[tl：而偏离上述层面的皮下分离 危险的术式而濒临废弃。而得益于Kocher倡导的将产生“巨创反应”。我们的做法是，首先在病人右 “无II}L的术野和精细的解剖”的手术理念，甲状腺手 侧乳沟作一15mm弧形切口，直视下分离至深、浅 术死亡和并发症的发生率随后得到显著降低．其由 筋膜间隙．用一根直径10mm带钝圆头的塑料棒 此而被誉为“甲状腺外科之父”。在21世纪的今天， 通过该切口钝性分离胸前壁区域皮下腔隙。在分离 为能降低或消除传统手术瘢痕对病人颈部美观的 过程中．术者可通过感知左手指与分离棒间的组织 影响，减轻术后创痛和缩短住院时间，多种径路的 厚薄调节分离层面的深浅，为避免过多的分离动作 内镜下甲状腺手术孕育而生，其中经胸乳径路内镜 损伤深、浅筋膜间的穿行lflL管，通常仅向头侧呈扇 手术在亚洲地区的临床应用最为广泛。就手术操作 形分离5条小“隧道”(见图1)，随后用卵圆钳逐一 而言．内镜甲状腺手术的优点是能在放大的视野下 扩展之．残余的“间隔组织”可在内镜引导下用超 识别更为精细的组织结构。其缺点是操作窄问狭 Shears， 声止血刀(LCS，LaparoSonicCoagulating 小、术野显露和控制出血的手段有限及术者“触觉” Ethicon)锐性分离建立胸前壁“隧道”．内镜下能识 功能的明显弱化。因此，为提高手术的安全性和临 别该层白色的疏松组织。由于胸骨上凹区域的深、 床治疗效果．内镜下的术野显露及组织分离、切割 浅筋膜间的组织较为致密．经过该处向颈部分离的 和止血方法应有别于传统开放术式。另一方面，由 过程中易发生“错层”，可能导致皮肤缺血坏死、皮 于胸乳径路内镜手术需在胸前壁进行较大范围的 肤穿孑L、误伤颈前肌群和气管等并发症。由于胸锁 皮下分离。对其是否同时具有微创效果．目前仍存 乳突肌被膜和颈深筋膜同属于一层膜结构，故胸锁 在争议。根据本人8年多逾500例内镜甲状腺手术 乳突肌町作为进入颈Ij{f疏松间隙的解剖标识。方法 的经验．认为遵循Koeher的手术理念，对于提高内是．首先用LCS沿锁骨小头分离进入胸锁乳突肌被 镜甲状腺手术的美容和微创效果、降低手术并发症 膜表面．该被膜与颈阔肌形成一“红白相交”的界 尤为重要．外科医师应从追求艺术的角度历练内镜 面．然后沿此层面由外向内锐性分离胸骨上凹处致 下解剖的技艺，如术野显露的技巧、解剖标识和层 密组织至颈前中央区进入一“黄白相交”的界面(此 面的界定、超声刀的合理应用、意外出血的预防与 处无颈阔肌)。透过白色颈深筋膜隐现的颈前浅静 处理、喉返神经和甲状旁腺的显露与保护等。本文 脉可作为识别该层面的另一个解剖标识。借助于上 将基于以上几方面。探讨胸乳径路内镜甲状腺手术 述解剖标识，术者在镜下能辨别颈前疏松间隙并通 过程中的解剖艺术。 过钝性及锐性分离而建立颈部的操作空间。 颈部操作空间的建立及深、浅筋膜解剖层面的界定 众所周知，腹腔镜手术之所以能减轻术后创口 疼痛．主要原因在于腹壁切口小。胸