丧失国籍申请书.doc

喪失國籍申請書 相片黏貼欄 （比照國民身分證相 片規格） 中文姓名 性 別 □男 □女 英文姓名 （欲申請中英對照喪失國籍許可證書者，本欄請詳實填寫） 出生日期 民國　　年　　月　　日 出生地 國民身分證統一編號 擬取得之國籍 護照號碼 國內戶籍地址 中文 英文（欲申請中英對照喪失國籍許可證書者，請詳實填寫） 國外住居所 英文（請詳實填寫） 喪失國籍原因 （僅須勾選一項） □生父為外國人，經其生父認領者。 □為外國人之養子女者。 □父無可考或生父未認領，母為外國人者。 □自願。 □為外國人之配偶者。 □隨同父母喪失國籍。（未婚未成年子女欲申請喪失者，應一併提出申請） 關係人（父母、養父母、配偶、法定代理人） 稱 謂 姓 名 出 生 日 期 國 籍 年　　月　　日 地 址 附 繳 證 件 （務必詳實勾選） □具有我國國籍之證明（如國民身分證、護照等相關證明文件）。國內現（曾）設有戶籍者，應檢附戶籍謄本（申請人免附，由戶政機關代查）。 □警察刑事紀錄證明（申請人免附，由戶政機關代查）。（未滿十四歲或未曾於國內設有戶籍者，免附）。 □國內現（曾）設有戶籍者：需提憑喪失國籍用之「X年度綜合所得稅納稅及各項國稅無違章欠稅證明書」（向戶籍所在地國稅局或所屬分局、稽徵所申請）及喪失國籍用之「地方稅無違章欠稅證明書」（向戶籍所在地縣、市稅捐稽徵處或所屬分處申請）各一份。 □國內未曾設有戶籍者：得由申請人委託其在台親友向台北市國稅局申請喪失國籍用之「X年度綜合所得稅納稅及各項國稅無違章欠稅證明書」及向台北市稅捐稽徵處申請喪失國籍用之「地方稅無違章欠稅證明書」各一份；如其在臺無親友或確有需要者，亦得於申請書中敘明由內政部代為查明。 □法定代理人同意證明。 □役齡男子附繳退伍、除役、退役或免服兵役證明。 □男子依本法第十一條申請喪失國籍而有第十二條第一款但書規定之僑居國外國民應檢附 1 我國護照己加簽為僑居身分或取得僑居國外身分證明或役政用華僑身分證明書 2 已載明遷出國外日期之戶籍謄本 3 入出國日期證明書。[ 3 申請人免附，由戶政機關代查] 相片二張（比照國民身分證相片規格）。 □證書規費（費額依現行規定收取，國內申請者請以郵政匯票繳交，受款人註明為內政部）。 □其他相關身分證明文件（ ）。 法　令 依　據 國籍法 第　 條 第　 項 第　 款 相片浮貼欄 （請浮貼背面書寫姓名之同式相片一張） 本人 （親自簽名）申請喪失中華民國國籍，確未具有國籍法第十二條第二款（現役軍人）、第三款（現任中華民國公職者）及第十三條第一款至第五款（為偵查或審判中之刑事被告、受有期徒刑以上刑之宣告，尚未執行完畢者、為民事被告、受強制執行，未終結者、受破產之宣告，未復權者）之情形，如有不實，願負法律責任。 申請人： （簽章）法定代理人（父）： （簽章） （母）： （簽章） 監護人 ： （簽章） 國內連絡人及電話號碼： 申請日期：中華民國　　　年　　　月　　　日 說明：國內曾設有戶籍者，應詳實填寫國內戶籍地址，國內未曾設有戶籍者，由受理機關加蓋「無戶籍」章戳。