冠心病介入治疗并发症的防治.pptVIP

冠心病介入治疗并发症的防治 危险就在欢声笑语中 PCI术后并发症 1。出血性并发症 2。栓塞性并发症 3。造影剂并发症 4。拔管综合征 5。感染性并发症 出血性并发症 - 最常见的并发症 穿刺部位出血与血肿 假性动脉瘤 动脉穿孔 动-静脉瘘 腹膜后出血 假性动脉瘤 股动脉 A-V 瘘 引起PCI术后出血的危险因素- 操作原因 反复穿刺引起局部渗血 / 动静脉损伤； 穿刺口过高 - 在腹股沟韧带以上 - 致压迫困难； 穿透动脉后壁、血液渗出或形成血肿； 延迟拔除鞘管者 拔管时压迫不当或压迫时间过短； 拔管后病人过早下床活动； 不同血管径路对出血事件的影响 出血使红细胞压积下降的后果A. Bartholomew, et al. ( ACC, 2005 ) 预防 高危病人的预处理 规范正确的穿刺 严格使用肝素 适时拔除鞘管：(ACT175 sec) 有效压迫止血 腹膜后出血 穿刺部位过高(腹股沟韧带上方)，穿透动脉后壁，血液渗出上延至腹膜后。如不能及时发现和处理，可致病人死亡 临床表现：低血压、腹股沟上方压痛、背部及下腹部疼痛、PCI术后血色素降低、红细胞压积降低5%；腹部CT和超声波有助于确诊 可尝试超声指引下压迫止血，但较困难 停用抗凝药物 输液扩容，必要时输红细胞和/或血小板 80%以上病人可以内科方法治愈，但需密切监测 内科治疗无效、应及时外科修补止血 / 介入治疗 冠脉破裂、穿孔 原因 CTO病变，硬钢丝穿出血管末梢 球囊、支架、旋磨头和DCA等器械过大穿孔 CTO桥状侧支或假腔内扩张至冠脉破裂 导管、电极损伤 表现 造影剂渗入心肌 造影剂外渗，进入局部心包腔 造影剂外渗，进入整个心包腔致心包填塞： 血压持续下降 对升压药物无反映 心率增加 心包填塞 不少见，0.5-1% 原因：钢丝、球囊损伤至冠脉破裂、穿孔 表现：进行性低血压，多巴胺不能维持 超声Doppler：心包积液 治疗：穿刺或手术切开引流 预防：操作轻柔，技术熟练，贵在早发现 紧急处理 球囊封堵 植入带膜支架 扩容、升压 心包穿刺引流 心包切开引流术 预防 非CTO病变，首选软钢丝； 硬钢丝避免去远端末梢 CTO病变时，避免硬钢丝到血管末梢， 并随时看住钢丝远端 扩张CTO病变时，应确认在真腔内 球囊等器械避免选择过大 主要并发症 冠脉夹层 冠脉血栓 冠脉痉挛 冠脉夹层 原因 技术因素：引导管损伤(Amplatz)， RCA多，易急闭 (损伤) 硬钢丝损伤，或进假腔，易急闭 球囊过大，损伤 病变因素： 长病变 (易损伤) 严重钙化 成角≥45° 　　 近端明显曲屈 严重偏心病变 夹层形态分类（NHLBI）与预后 夹层类型 形态特征 急性闭塞率(%) A 撕裂片位于冠脉腔内，无造影剂滞留 1 B 冠脉腔内可见真假腔，无造影剂滞留 3 C 造影剂外渗至冠脉管腔外，并有滞留 10 D 螺旋型夹层 30 E 新的持续充盈缺损存在 39 F 远端血流慢，已濒临闭塞 69 临床表现（夹层濒临闭塞时） 严重心绞痛发作，伴ECG ST段抬高或压低 严重心律失常Vf、心室停搏 冠脉近端或 起始部闭塞所致 严重低血压 心血管崩溃（Cardiovascular Collapse) 紧急处理——对因 引导管损伤---送钢丝至真腔，再植入支架 引导钢丝损伤---先进钢丝至真腔，再扩张，植入支架 球囊扩张损伤---立即植入支架（首选） 长时间球囊低压扩张 灌注球囊 升压药，如多巴胺等 有条件插入IABP 除颤、临时起搏器 预 防 避免引导导管损伤，特别是RCA 非CTO病变时，避免使用硬钢丝 避免球囊过大 严重钙化病变：旋磨+PTCA（或支架） 成角≥45°病变：长球囊+Flexiable支架 严重偏心病变：DCA+PTCA（或支架） 冠脉血栓形成 原因： － 技术因素：肝素量不足，ACT＜250秒， PTCA致内膜损伤、撕裂； － 病变因素：血栓性病变存在， 如AMI，UAP的病变。 造影表现 模糊，不干净（haziness)； 充盈缺损； 迅速“长大”的充盈缺损。 治 疗 机械方法（因常常合并有夹层） 球囊