易损斑块与易损患者的新概念.docVIP

易损斑块和易损患者的新概念 作者：李江　赵…????文章来源：未知????点击数： 615????更新时间：2007-2-8 ??? 心血管疾病是发达国家人民致死的主要原因，同时也是发展中国家的头号杀手。据统计，每年美国100多万人，全球1900多万人经历突发性心脏事件(急性冠状动脉综合征(ACS)? 和/或心脏性猝死)。这些患者中大多数没有先兆, 临床上有时难以预料，所以早期诊断和治疗这些貌似健康的患者十分重要。2003年全球五十余位专家总结、综合ACS预报方面己有的经验和知识，共同发表综述(Circulation 2003.108:1664)，并提出易损斑块和易损患者新概念。本文将重点介绍这些新概念的定义及相关危险分层，使大家进一步了解当前预防心肌梗死和突发心脏事件的新方向。???? 一、引起致命和非致命性突发心脏事件的原因??? 突发心脏事件的基础病因包括缺血性和非缺血性，缺血性又分闭塞性和亚闭塞性血栓，其血栓往往位于罪犯斑块之处。斑块破裂是最常见的斑块并发症类型， 占致死性急性心肌梗死和(或)冠状动脉猝死的70%(狭窄性约占20%，非狭窄性约占50%)；非破裂斑块(包括糜烂、钙化小结、其他或未知) 占30%。　　??? 回顾性尸检系列报告提示心源性猝死和急性冠状动脉事件可由下列七类病理基础引起：(1) 易破裂斑块，脂质核心大，纤维帽薄及巨噬细胞浸润。(2) 已破裂斑块—亚闭塞性血栓及早期机化。(3) 易糜烂斑块—富含平滑肌细胞的斑块内有蛋白多糖基质。(4) 已糜烂斑块伴亚闭塞性血栓。(5) 继发于血管滋养管泄漏的斑块内出血。(6) 钙化小结突入血管腔。(7) 慢性狭窄性斑块伴严重钙化，陈旧性血栓及偏心性狭窄。上述均为易损斑块。　　??? 未见血栓形成的心脏猝死，可能为冠脉痉挛、心肌内血管远端栓塞或先前有心肌受损而发生致命性的心律失常所致。??? 二、易损斑块、罪犯斑块的概念及标准??? 介入心脏病学和心血管病理专家把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑块，而不论其组织病理学特征如何，因此它是一个回顾性的命名。而易损斑块是指所有易于发生血栓，以及可能快速进展从而成为罪犯斑块的那些粥样病变，它是个前瞻性的概念，另一方面说易损斑块就是日后的罪犯斑块。对于先前提的不同名称如高危斑块、危险斑块、不稳定斑块，尚可接受但再不推荐使用。??? 易损斑块的标准见表1: ???? 三、检测易损斑块的主要方法 ??? 主要标准??? 1. 活动性炎症 ??? 有大量巨噬细胞积聚，可能确认为有活动性炎症。有可能用于这一目的血管内诊断方法计有：温度图(测斑块温度)、增强磁共振成像，氟去氧葡萄糖正电子发射计算机体层摄影术(PET) 以及免疫闪烁扫描。最近有学者称光聚断层扫描仪反映纤维帽的巨噬细胞含量。可供选用的无创方法：超顺磁性氧化铁和氟化扎的磁共振体层摄影术MRI的检查。 ??? 2. 大的脂质中心(脂核) 和薄的纤维帽 ??? 这些斑块的纤维帽厚度＜100μm，而脂质中心占斑块总容积＞40%。可能用于此的血管内诊断方法计有光聚断层扫描(OCT)，血管内超声(IVUS)、高频血管内超声、弹性图、磁共振、血管镜、近红外线光谱仪、放射频谱血管内超声分析，目前可供选用的无创方法只有MRI，可能还有CT。 ??? 3. 内皮脱落，表层有血小板聚集 ??? 这些斑块的特征是表层的糜烂和血小板聚集或纤维蛋白沉积。可能用于此的血管内诊断方法计有用染料的血管镜，以基质为靶的/以纤维蛋为靶的免疫闪烁法和OCT。可供选用的无创方法计有纤维蛋白/基质-为靶的显像剂强化MRI、血小板/纤维蛋白靶的SPET和MRI。 ??? 4. 有裂隙/受损伤的斑块 ??? 斑块帽有裂隙(大多新近破裂过) ，未造成闭塞性血栓，但可能随后易于发生血栓，带来闭塞性血栓或血栓栓塞。可能用于此的血管内诊断方法计有：OCT、IVUS高分辨率IVUS、血管镜、MRI。可供选用的无创方法为以纤维蛋白为靶标的CE-MRI。??? 5. 严重狭窄 ??? 造成严重狭窄的斑块表面，切应力在一定程度上造成血栓形成和骤然闭塞的危险。因此，无论它是否造成缺血，一个造成狭窄的斑块可能是个易损斑块。此外，一个造成狭窄的斑块可能提示还有许多非狭窄性轻度狭窄的斑块，它们可能易破，易于形成血栓。当前标准的技术是侵入性X线血管造影，非侵入性技术包括多层CT.磁共振血管造影及电子束断层CT血管造影。??? 次要标准 ??? 1. 表面钙化小结：在斑块帽内或非常接近该帽有钙化小结，这种结构突出斑块帽，并能使之破裂。这种情形可伴有或不伴有严重冠状动脉钙化。可能的血管内诊断技术包括光聚断层扫描仪血管内超声和弹性图。非侵入性技术包括电子束CT、多层螺旋CT和MRI。???