肺癌外科治疗原则与具体方案.docVIP

外科治疗原则 遵循肿瘤学原则通过肺叶或全肺切除术切除肿瘤及其肺内淋巴引流 经常行术中冰冻病理检查保证切缘阴性 行纵隔淋巴结取样活检或清扫术进行准确分期 尽可能整块切除瘤体及周围组织（侵犯周围组织时） 术中尽量避免肿瘤破裂而引起播散 术前的评估 病史和体格检查 血常规和生化检查 胸部和上腹部ＣＴ 病理诊断 建议戒烟 肺功能 通过上述检查作出初步的诊断和临床分期 IA期患者的术前检查 纤维支气管镜 纵隔镜（2B类） PET扫描（2B类） 国内常规不要求 IB和II期患者的术前检查 纤维支气管镜 纵隔镜（IB为2B类） PET扫描 脑MRI（限II期，组织学非鳞癌） I、II期非小细胞肺癌 若无全身重要脏器的禁忌,外科切除是治疗I期和II期非小细胞肺癌的首选措施 I期NSCLC手术范围 肺叶或全肺切除可达到根治目的 心肺功能储备不佳者可考虑行楔形或肺段切除, 但局部复发率高、长期存活率降低 纵隔淋巴结清扫？取样活检？ －术前已行纵隔镜检查者只需行取样活检 两者生存率及复发率无差异 －清扫术可准确分期、且T1N0患者16 ％可发生纵隔淋巴结转移 因此多数学者主张行清扫术 前哨淋巴结的检测开始得到关注 I期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 对肺功能储备较差者可行肺段或楔形切除术 因各种原因不能或不愿手术的病例应考虑予放疗 I期患者术后不推荐行辅助放疗， IA期患者术后不推荐行辅助化疗， IB期术后可考虑行辅助化疗 II期T1-2N1 NSCLC(手术范围) 肺叶切除、袖式肺叶切除＋纵隔淋巴结清扫 有人主张肺动脉处叶间淋巴结受累时应行全肺切除以求根治（癌细胞可进入相邻肺叶） 隐性N2可能，建议行纵隔淋巴结清扫 II期T3N0 NSCLC手术范围 侵及胸壁 1.术前应行颈部纵隔镜活检以排除N2、N3 2.肺叶或全肺与受侵胸壁的整块切除包括上下缘肋骨（注意切缘） 3.五年生存率可达50％左右 4.纵隔淋巴结清扫术 5.对是否应彻底胸壁切除存在争论壁层胸膜切除、切缘阴性可能足够 II期T3N0 NSCLC手术范围 侵及纵隔 -N2发病率高，故应先行纵隔镜检查以除外淋巴结受累或T4 1.发现N2，则术前辅助放化疗或直接放化疗 2.未发现N2、N3或T4，直接行彻底切除 II期T3N0 NSCLC手术范围 接近隆突 －可采用袖式肺叶切除术或全肺切除术 －总体五年生存率为36％（Martini，1988） －术前行纵隔镜检查以排除淋巴结转移 -N2转移则行放化疗 -因原发肿瘤直接外侵的N2仍适合手术 II期T3N0 NSCLC(手术范围) 肺上沟瘤 －首选同期化、放疗后的手术切除 （2－3周期化疗和半量放疗结束后一月） -标准手术方法：完整切除受累肺叶和胸壁 包括全部第1肋、第2、3、4后段肋骨、相邻胸椎的横突、C8和T1-3神经根、臂丛神经干、交感神经链和纵隔淋巴结 －Horner综合征和同侧锁骨上淋巴结转移非手术绝对禁忌 II期NSCLC的治疗策略 首选肺叶切除加肺门纵隔淋巴结清扫术 T3患者应包括受侵软组织在内的肺叶或全肺切除和纵隔淋巴结清扫 有肿瘤残留者术后应放疗 根治性术后不推荐放疗 （放疗可降低局部复发率但不能提高生存率） II期患者倾向于行术后化疗（复发转移率54％） 术前评价为不可切除者可行同期放化疗后重新评价 IIIA期NSCLC（术前评估） 支气管镜以明确病理及T分期 增强CT了解纵隔、肺、肝及肾上腺有无转移 骨扫描与脑部MRI 术前肺功能检查评估肺储备 有心脏病史者应行心功能评价 PET可进一步了解全身及纵隔淋巴结有否转移 纵隔镜检查 IIIA期NSCLC（T3N1） 首先考虑行纵隔镜检查 －明确N1-2可先行新辅助治疗后再评价 －较合理的治疗为包括受侵软组织的肺叶切除加纵隔淋巴结清扫术 术后放疗仅能降低局部复发率 IIIA期NSCLC（N2） 可切除的局部晚期NSCLC －偶然性IIIA期(术后病理发现纵隔淋巴结转移) －影像学提示单站纵隔淋巴结转移能完全切除者 不可切除的局部晚期NSCLC －边缘性IIIA期,即影像学示纵隔团块阴影、纵隔镜检阳性者 －大部分T4和全部N3患者 IIIA期NSCLC（ N2 ）(局部晚期NSCLC) －术前明显N2转移及T3者五年生存率仅为10％ －仅有一站包膜内淋巴结转移及T1者术后5年生存率为30% 肺切除前行纵隔淋巴结取样活检 －术中冰冻明确多站转移或肿瘤侵及整个淋巴结则中止手术 －若无淋巴结转移或仅有微小