急腹症的抗生素治疗.docVIP

急腹症的抗生素治疗 黎沾良 解放军304医院 　 -杆菌和G+球菌（肠球菌）、需氧菌和厌氧菌、肠道杆菌和非发酵菌等；⑤大多需要外科处理。　　一、 根病因学　　据文献报告，腹腔各部位感染的常见病原菌是：　　⒈与食管相关的感染：引起感染的细菌包括G+球菌和G-肠道杆菌，大多有厌氧菌参与，主要是来自口咽部的类杆菌、梭菌、消化链球菌等。　　⒉上消化道穿孔或破裂：虽然胃和十二指肠的细菌主要来自口咽部，以球菌为主，但在腹腔环境下，引起感染的仍然主要是G-肠道杆菌，而且厌氧菌极少介入。在胃酸过高的情况下，例如胃和十二指肠消化性溃疡穿孔、胃和肠腔内细菌量小，如果没有食物残渣，进行非手术治疗也未必会形成腹腔脓肿。而在胃癌等胃酸过低或幽门梗阻所致胃潴留的情况下，胃、肠腔内细菌含量明显增高，穿孔、破裂后引起化脓性腹膜炎的几率就大得多。回肠穿孔造成的腹腔污染比空肠穿孔造成的污染严重，菌群的构成也更为复杂，但还是以需氧G-肠道杆菌占统治地位，如大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌属等。非发酵菌如绿脓杆菌和不动杆菌也不少见。厌氧菌感染的威胁并不很大，G+球菌包括肠球菌的参与也不突出。　　⒊下消化道穿孔或破裂：结、直肠细菌数量多，浓度大，一旦破裂，内容物泄漏造成的污染比小肠严重，尤其是左半结肠。由于厌氧菌所占的份额比小肠大得多，有厌氧菌参与的混合感染机会很大。需氧菌主要引起急性腹膜炎和全身脓毒症甚至脓毒性休克；厌氧菌主要在后期造成腹腔或腹壁脓肿。阑尾穿孔手术后切口脓肿的恶臭，正是脆弱类杆菌所特有的，大肠杆菌引起的脓肿反而没有恶臭。　　⒋肝脓肿：阿米巴性肝脓肿时，脓液细菌培养阴性。血行性肝脓肿，最常见的病原菌是金黄色葡萄球菌。胆源性肝脓肿（约占肝脓肿的30%～35%）主要由肠道杆菌科细菌引起，大肠杆菌占60%左右。腹腔脏器感染时（包括化脓性、坏疽性阑尾炎），细菌还可经由门静脉系统入肝引起感染。此外还可遇到肠球菌和类杆菌。　　⒌化脓性胆囊炎和化脓性胆管炎：病原菌几乎都是G-杆菌，最多见的仍是大肠杆菌（占60%～80%）、变形杆菌、肠杆菌属和非发酵菌（绿脓杆菌、不动杆菌）。肠球菌培养阳性率约10%～15%。厌氧菌培养阳性率不很高，一般不超过30%～40%，最多见的还是脆弱类杆菌，其次是梭状芽胞杆菌（不到10%）。　　⒍胰腺或胰腺周围感染：据报告，胰腺坏死感染、胰腺脓肿和感染性假性胰腺囊肿时最常分离到的细菌依次是大肠杆菌（35%）、肺炎克雷伯菌（24%）、肠球菌（24%）、金黄色葡萄球菌（14%）、绿脓杆菌（11%）、变形杆菌（8%）、肠杆菌属（7%）、链球菌（7%）和脆弱类杆菌（6%）。在重症感染或免疫功能低下病人，有时能分离到念珠菌（主要是白色念珠菌）等真菌。　　⒎原发性腹膜炎：过去普遍认为原发性腹膜炎是由球菌引起，但研究表明，最常见的病原菌仍是以大肠杆菌为代表的肠道杆菌科细菌，占了60%以上。在肝硬化腹水基础上发生的原发性腹膜炎尤其如此。肺炎链球菌约占15%，肠球菌约占5%～10%。厌氧菌少见，还不到1%。　　⒏腹腔脓肿：一般发生在继发性腹膜炎（弥漫性或局限性）之后，少数是腹腔积液积血继发感染的结果。细菌大都来自腹腔脏器，在膈下和上腹部，基本上是肠道杆菌科细菌；在中下腹部和盆腔，主要是厌氧脆弱类杆菌，也有其他类杆菌和梭状芽胞杆菌。　　二、抗生素在急腹症中的治疗性应用　　急腹症时，一般都是在尚未获得细菌培养和药敏试验结果的情况下开始用药，属于经验性用药。但经验用药只是权宜之计，应不失时机地采集感染标本进行细菌培养，明确病原菌及其对抗生素的敏感情况，尽早实行针对性用药。　　㈠ 抗生素经验治疗：首先要弄清感染的部位和性质，据此估计最可能的病原菌是哪些，哪一类或哪一些抗菌药对其具有抗菌活性，再根据平时掌握的关于细菌对不同药物的敏感、耐药情况，以及病人的具体特点，精心选择用药。　　⒈继发性腹膜炎（消化道穿孔、破裂引起）：可供选择的用药方案很多。胃、十二指肠穿孔、破裂时，主要要控制G-需氧杆菌。下消化道穿孔、破裂时则必需同时覆盖G-需氧杆菌和厌氧杆菌。在腹膜炎早期，肠球菌一般不是主要病原菌，因此不必刻意控制肠球菌。专门针对厌氧菌的药物有甲硝唑（1.0g iv q 12h）和克林霉素(0.3～0.6g iv q 8h)，但不能单独使用，因为在绝大多数情况下需氧菌是主要病原菌，厌氧菌很少单独致病。针对G-杆菌，最好选用有抗绿脓杆菌活性的抗菌药如哌拉西林（2.0～4.0g iv q 6～8h）、替卡西林（4.0g iv q 6～8h）、头孢三代、头孢四代、氨曲南、阿米卡星、庆大霉素、奈替米星、环丙沙星、左旋氧氟沙星等。能同时覆盖Gsup-/sup肠道杆菌和厌氧杆菌的抗菌药有氨苄西林/舒巴坦（2.25g iv q 6～8h）、头