MDS化疗后寒战高热孙锦标.ppt

MDS化疗后寒战高热一例 杭州市第一人民医院血液科 病史 患者，男性，74岁 因“确诊MDS-RAEBII一月，第二次化疗”于2012.4.19入院 病史 1月前因“发现血细胞减少2年，气急半月”就诊，查血常规：WBC 2.0*10E9/L,NE 0.9*10E9/L,HB 78g/L,MCV 116.4fl，PLT 20*10E9/L。骨髓穿刺结果：增生活跃骨髓象，原始细胞占11.0％，外铁++，内铁52％。结合患者骨髓流式细胞分析和骨髓活检结果诊断为MDS-RAEBII。 3月27日予以IA方案化疗，具体为：伊达比星 5mg D1-2+阿糖胞苷 100mg D1-5，患者化疗后出现骨髓抑制，化疗结束10天出现发热，肺部CT提示:右肺门旁支气管炎改变可能大。左上肺前段小斑片状密度增高影。予以美罗培南抗感染治疗，体温正常5天后停药。 4.17复查骨髓提示增生活跃，原始细胞占7.5%。目前患者为行第二次化疗入院 既往史 有慢性心功能不全，房颤病史，长期口服地高辛，否认药物过敏史 体格检查 体温37.2℃，血压121/76mmHg，心率86次/分，贫血貌，全身可见陈旧性出血点，两肺呼吸音清，未闻及明显罗音，心率86次/分，律不齐，腹软，无压痛，神经系统阴性 辅助检查 血常规（2012.4.17）白细胞 3.1*10^9/L,中性粒细胞 65.8%,血红蛋白 74g/L,血小板 85*10^9/L,超敏C-反应蛋白 17mg/L 入院诊断 1.MDS-RAEBII 2.慢性心功能不全 房颤 诊治经过 入院后患者血象快速下降，提示病情进展。 血常规（2012.4.20）白细胞 2.5*10^9/L,中性粒细胞 47.8%,血红蛋白 80g/L,血小板 20*10^9/L,超敏C-反应蛋白 9mg/L 诊治经过 4.25患者开始第二次化疗 伊达比星 5mg D1-3+阿糖胞苷 100mg D1-7 诊治经过 5.3病人开始出现粒细胞减少 5.7病人进入粒细胞缺乏状态 5.10病人出现寒战高热，无咳嗽咳痰，无腹痛腹泻， 诊治经过 5.10当日复查肺部CT未见明显病灶 同时予血培养 诊治经过 当日复查血常规 白细胞 0.3*10^9/L, 血红蛋白 66g/L,血小板 8*10^9/L,超敏C-反应蛋白 19mg/L 肝肾功能正常 诊治经过 考虑患者出现重症感染，经验性加用泰能 1.0 q8h+替考拉宁 0.4 qd+伏立康唑针 0.2 q12h 诊治经过 次日，患者症状无任何好转，同时出现明显恶心呕吐 予停用泰能，更改为美洛培南 1.0 q8h 诊治经过 5.12患者仍寒战高热，同时出现明显纳差，恶心无好转，并且出现胡言乱语 复查肝功能提示ALT 898U/L，AST 589U/L，GGT 46U/L，AKP 29U/L，无黄疸。 PT 20.6/11.8s，APTT 51.3/33.0s，FIB 4.42g/L，D-二聚体 663ug/L 诊治经过 考虑患者发生药物性肝损，立即停用伏立康唑，改为卡泊芬净 伏立康唑停药后，患者逐渐出现明显的谵妄，幻觉，无法入睡，胡言乱语，持续50小时后开始缓解 诊治经过 5.10和5.12两次血培养结果回报： 热带念珠菌大量 诊治经过 病人缺乏感染定位表现，考虑有导管感染可能，于5.14拔除PICC导管 诊治经过 调整治疗后，病人寒战消失，体温高峰下降，复查提示肝功能逐渐恢复，PT和APTT恢复正常，但是D-二聚体逐渐升高 卡泊芬净治疗6天，此时，患者粒细胞恢复至正常水平，但是仍有低热，予肺部CT复查 诊治经过 因为碳青霉烯使用时间较长，考虑非发酵菌感染可能，予更换为头孢哌酮/舒巴坦 3.0 q8h 5.18复查提示PT 16.8/11.8s，APTT 38.5/33.0s，FIB 1.84g/L，D-二聚体 3016ug/L，血小板持续低下 考虑感染继发DIC，开始加用低分子肝素 讨 论 讨论 老年患者出现高频率药物不良反应原因？ 吸收 分布 排泄 代谢 吸收 对于大多数口服药物，老年人无论吸收速率或吸收量方面，与年轻人无显著差异 分布 对于在脂肪分布较多的药物而言，因为老年女性脂肪比例上升较男性显著为高，因此对于此类药物而言，性别差异会对老年人体内血药浓度有显著影响。 65岁以上患者血浆含量会比年轻人下降25%，对于单独应用血浆蛋白结合率高的药物而言影响不大，但是如果同时使用多种竞争结合血浆蛋白的药物，将会造成游离药物浓度的显著上升。 排泄 老年人肝肾功能减退，造成药物排泄减慢，因此更加容易出现药物及其代谢产物在体内的蓄积。 代谢 老年人的肝脏血流量和代谢酶活性均较年轻人显著下降，容易造成血药浓度上升 伏立康唑在老年人体内药代动力学研究证据 在一项多剂