《奥巴马医改法案的冷思考》.docVIP

奥巴马医改法案的冷思考 《中国社会保障》2010年第3期????作者：叶明华 徐文虎 美国参议院在当地时间2009年12月24日，以60票赞成，39票反对通过了总统奥巴马的医疗改革法案。 奥巴马医改法案从设立的目标上看，符合福利拓展、成本控制和效率提高三项原则。医改法案通过拓展医疗保障覆盖面来提升美国社会的整体福利，尤其是中下收入阶层的医疗福利水平；通过开征新税及在现有的医疗体系中引入竞争的方式，达到医疗支出成本控制及效率提高的目标。 从政策制定的视角上看，该法案是值得期待的。但是从政策执行的角度看，医改法案可能在未来执行的过程中遇到一些障碍。例如，开征新税困难重重，根据参议院通过的医改法案文本，美国政府将对保费超过8500美元的个人保单和保费超过2.4万美元的家庭保单征收40%的税，而根据众议院通过的医改法案文本，政府将向富裕阶层收税，这在当下金融风暴的影响还未完全消除之际，可能遭到美国富裕民众的反对。笔者就医改法案的福利改进之处进行探讨的同时，也将基于保险的视角，研究医改法案实施过程中对美国医疗保险体系可能产生的影响，主要包括医疗保险承保、理赔、欺诈及道德风险等。 福利改进吸引眼球 奥巴马医改法案受到美国国内外的广泛关注主要基于以下三方面因素。 首先，美国目前约有5000万人（约占美国人口总数的16%）没有享受到医疗保险福利，医改法案将通过税收优惠或者政府买单的方式使3100万美国民众纳入医疗保险体系，提升其社会福利。由于涉及面广泛，受到美国各阶层普遍关注。 其次，欧洲国家目前正困扰于全民福利带来的政府支出急剧上升的尴尬境地，而美国的医改法案提出了削减政府支出，减少政府赤字的路径。按照目前通过的医改法案，美国政府将通过开征新税的方式转移政府在医疗费用上面临的压力。美国政府每年在医疗保险中投入约2万亿美元，占美国GDP的17%以上。根据美国预算委员会预测，美国政府的医疗开支每年增加6.2%。庞大的医疗费用支出使美国政府不堪重负，而这也正是目前欧洲社会福利制度面临的问题。因此，如果美国医改能取得预期成效，或许对欧洲社会有所启示。 再次，我国目前正在建立惠及全民的医疗保险体系。1994年开始“两江”试点，1998年推进城镇企业职工基本医疗保险制度改革，目前我国已经建立起由城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助共同组成的基本医疗保障体系。医疗保险的保障范围因此大大延伸，但是运行中出现了一些困难，例如区域间差异及流动性问题。美国医改法案最终能否实现全民医保，同时使医疗保障体系实现富有成效的运作是我国所期待借鉴的。 全民医保增大承保风险 美国现行的医疗保险运行主体由联邦医疗保险机构、非盈利性医疗保险组织及商业医疗保险机构共同组成。截至2008年底，有1.76亿人口主要通过雇主提供的商业医疗保险获得保障；另外约29%的65岁以上老年人及穷人享受政府提供的健康保险计划。但是不论何种医疗保险经营主体，保险经营都要符合大数法则，保险费率的厘定须根据保险赔付的科学预测。因此，在保险经营中，风险较高的群体被赋予更高的保费，以体现风险与赔付相对等的原则，而这恰恰是保险经营公平性的体现。但是，奥巴马医改法案为了实现全民医保这一福利经济学意义上的目标，禁止保险机构对已经处于生病状态的投保人拒保或者收取高额保险费。政策制定的目标是福利的拓展，但是政策的执行却会给美国保险机构的承保带来巨大风险。 根据商业人寿及健康保险经营原则，投保风险分为四类，一是标准风险，保险机构对这类投保人实行正常承保；二是优质风险，对这类投保人采用优惠承保，即给予保费折扣；三是弱体风险，这类投保人可能曾经有过病史，或者生活习惯不符合健康标准，例如轻度吸烟者，保险机构对其进行有条件承保，可能采取加收保费或者对部分风险进行责任免除的方式予以承保；四是不可保风险，当投保人风险程度过高，保险机构可能对其拒保。 奥巴马的医改法案将弱体风险，即将本应以加收保费方式进行有条件承保的投保人强行纳入标准投保群体。同时将原本应该拒保的不可保群体强行纳入可保范畴，这必然加大商业保险机构的承保风险。虽然，该法案表面上增大了社会福利的覆盖面，但是从福利经济学的本质上看，并不符合福利的公平性和效益性。因为这部分人从疾病发生率及死亡率角度看，高于标准体和优质体，他们缴纳的医保费用与其所实际享受的医疗保险福利严重不对等，增大了保险机构承保风险。 一个可能的解决方案是，对这部分高风险群体，考虑到其收入的限制，在应该缴纳的医疗保险费中，个人按照标准体缴纳，超过标准风险的额外保费由国家以医疗保障风险基金或者对医疗机构补助的方式给予解决。奥巴马的医改方案虽然提出医保补贴政策，但是这是针对年收入低于43320美元的个人及低于73240美元的群体，而不是高风险群体。由于奥巴马医