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脑保护治疗 脑梗塞治疗的关键是开通脑血管恢复脑灌注。巳知梗塞灶中心周围有一半暗带。梗死灶是不能恢复的,而其周围的半暗带在超早期是可逆的；因此挽救半暗带缩小梗塞灶,进行脑保护治疗同样是关键性的。 缺血灶周边的半暗带病理生理变化过程仍未完全明了,现在知道缺血发生后8~10分钟内,缺血中心开始不可逆坏死,周边逐渐形成半暗带,若及时开通血管恢复足够的脑灌流,半暗带可以逆转。PET 研究显示失去溶栓机会的脑梗死患者,其局部缺血组织出现持续7~14天的代谢障碍,和(有40%患者在血栓形成18小时后血栓自溶) 血管自动开通时的再灌注损伤；但若维持足够的平均动脉压则可使组织充分灌流,尽快消除损伤的毒性损害。因此,脑缺血后0.5~12小时之内进行脑保护治疗起关键作用。 一.梗死灶周边半暗带内的病理生理过程──梗塞瀑布 脑局部缺血后立即出现细胞能量耗竭,乳酸堆积大量增加,离子稳态破坏,钙离子细胞内超载,神经递质异常释放, EAA毒性损害和自由基毒性损害等等。因为这一联串的病理损害密切相连,一种损害触发另一种损害,故称瀑布效应；而脑细胞内钙离子超载是始动环节,也是神经元死亡的共同通路。这些病理变化主要在半暗带内进行,今分述如下： 1.脑细胞内钙超载 正常时脑细胞内外钙浓度是胞内少,胞外多,相差近万倍。主要由电压依赖钙通道、…等来维持正常梯度。其超载原因是：①ATP 合成减少,离子泵功能下降,使大量Na＋内流,K＋外流,细胞膜电位下降产生去极化,导至电压依赖 性Ca2＋通道开放,大量Ca2＋内流。②因K＋和蛋白激酶细胞 (PKC) 等的作用,和EAA,内皮素 (ET) ,NO等物质的增加均可导致受体依赖性Ca2＋通道开放,进一步加剧Ca2＋内流。③内Ca2＋增加可激活磷脂酶,产生甘油二脂、前列腺素等,它们促使细胞内储存的Ca2＋从储存器钙池,如线粒体,释放到细胞内。④自由基使细胞膜发生脂质过氧化反应,影响膜通透性及离子运转,导致Ca2＋内流。⑤多巴胺、5-HT、Ach等的增加促使Ca2＋内流及细胞内钙释放。 胞内Ca2＋大量增加还可激活磷脂酶A2和磷脂酶C,使细胞膜脂质降解,并释放大量花生四烯酸 (AA) 、白三烯、血小板活化因子,使血管收缩,血脑屏障破坏；此外,上述被激活的前二因子,再加PKC,蛋白酶SⅠ、蛋白酶SⅡ、核酸内切酶等最终可导致脑细胞死亡。 2.脑细胞内镁离子减少 因脑灌注减少,细胞能量代谢障碍,以致细胞排钙保镁能力下降,而细胞内Ca2＋超载是通过NMDA 受体介导的。Mg2＋是NMDA 受体的非竞争性拮抗剂,故Mg2＋有细胞保护作用。 Ma2＋参加代谢过程中各种酶的活动,若Ma2＋下降则花生四烯酸产生自由基增多。 Ma2＋可抑制EAA 释放,调节能量代谢,减少Ca2＋内流. 若胞外Ma2＋增加,可以适当增加胞膜外向电流,,使细胞膜超极化,从而稳定细胞膜。 脑灌注减少则胞外Mg2＋代偿性内流,但终不能达到正常时胞内浓度,反使胞外Mg2＋浓度下降,致使细胞膜不稳定。 3.兴奋性氨基酸(EAA) 的细胞毒性作用 兴奋性氨基酸脑内以谷氨酸为主。脑细胞能量代谢下降时,细胞膜Na＋-K＋-ATP酶活性下降,细胞外K＋大量增加,神经元去极化,使谷氨酸大量释放；同时因Na＋/K＋跨膜梯度被破坏,及神经元去极化,抑制了胶质细胞对谷氨酸的摄取,使细胞间隙谷氨酸大量积聚。 EAA 则通过激活 N-甲基-天门冬氨酸 (NMDA) 受体,使该受体调控的Ca2＋通道病理性开放,从而引起Ca2＋超载,这样就造成恶性循环。所以EAA 主要是通Ca2＋超载介导使脑细胞损伤的。 此外,EAA 也刺激一氧化氮合酶(NOS) 产生过量的NO 毒害脑细胞。 4.糖代谢障碍 血糖的高低和血氧饱和度是决定神经细胞产能过程的 两大要素。正常时在有氧情况下,1分子葡萄糖代谢通过三羧酸循环可生成 36 个分子ATP；脑缺氧时依赖于能量代谢的电活动在短时间内即可出现等电位状态。而通过无氧酵解1分子葡萄糖只产生2分子 ATP.可见缺氧造成的ATP降低不能通过糖的无氧酵解来缓解。又因磷酸果糖激酶是pH 高度依赖性酶,在酸中毒情况下是不可能进行有效的酵解过程的；很多依赖ATP 的过程,如对维持代谢和离子内环境稳定有重要作用的细胞膜泵就会受损。能量代谢水平如丙酮酸、乳酸也受到严重影响。因此,乳酸、丙酮酸大量增加,并且 L／P 比值变小,出现代谢性酸中毒和自由基大量释放。