高血压见习报告.pptVIP

脑病一区病例报告 患者个人资料 姓名 性别；男 年龄：64 民族：汉 职业：退休 婚姻：已婚 病史陈诉者：患者本人 住院时间：2012年5月20日 入院方式：步行 主诉 反复头晕6年余 既往史 有“高血压”病史，最高收缩压达180mmHg，京治疗后血压控制尚可；2005年“脑梗塞”病史，于当地医院治疗后遗留左侧肢体活动不利，左下肢呈拖步走，左上肢不能持物。2005年发现慢性胃炎，于2011年11月份在桂林市中西医医院行胃镜检查糜烂性胃炎，曾三次在瑞康医院住院治疗，仍时有上腹部不适。2007年当地医院行肛瘘手术。否认有“糖尿病” “冠心病” “肝炎” “结核”等重大疾病史。否认有外伤、中毒、输液史。否认有药物、食物过敏，预防接种史不详。 体格检查 生命体征：体温：36.5°c 脉搏：57次/分 呼 吸：20次/分 血压：158/77mmHg 一般状况：营养状况良好，面容正常，自动体位，意识状态清晰 皮肤黏膜：正常，无压疮、水肿、瘙痒 淋巴结：无肿大 头部：眼睑、瞳孔、结膜、孔膜正常，口唇红润，口腔无黏膜 颈部：颈项活动自如，无颈静脉怒张，气管居中 胸部：有规则的自主呼吸，心肺无杂音，心率有规律 辅助检查 1、一般细菌涂片检查，找到革兰氏阳性球菌少许 2、CT检查：双肺炎症，双侧胸膜肥厚，主动脉钙化 功能性健康型态 健康感知与健康管理： 自觉健康状况一般，无家庭遗传疾病史，曾有吸烟史，于2005年戒烟，没有其他嗜好。 营养与代谢： 一日3餐普食，除近6个月内体重增加 7kg外，其余均正常 排泄： 现每天排尿次数增多（增多3次/日），其余均正常 活动与运动：生活能完全自理,除左上肢瘫痪外，其他方面均正常 认知与感知： 有远视、眩晕（由于服用抗高血压药） 自我概念： 对自我的看法肯定 ，情绪乐观 角色与关系： 社会交往较少 ，其他正常 家庭及个人经济情况： 足够 认知与感知： 有远视和眩晕（由于服用抗高血压药） 自我概念： 对自我的看法肯定 ，情绪乐观 角色与关系： 社会交往较少 ，其他正常 家庭及个人经济情况：足够 性与生殖：正常 压力与应对：正常 支持系统：良好 价值与信念：无宗教信仰 医疗诊断 中医诊断： 眩晕 痰瘀阻窍 西医诊断： 慢性脑供血不足 脑梗塞后遗症 高血压病3级 慢性胃炎 护理诊断 潜在寻找健康行为增强 潜在执行治疗方案有效增强 有摔倒的危险 与有眩晕、眼睛视物不清、左下肢呈拖步走有关 ?有受外伤的危险 与有眩晕、眼睛视物不清、左下肢呈拖步走有关 躯体活动障碍 左下肢活动不便，左上肢不能持物有关 睡眠形态紊乱 与焦虑、环境有关 缺乏娱乐活动 与社会交往较少有关 慢性疼痛 自诉有眩晕，与血压升高有关 潜在并发症 高血压急症 * 医学压力 个人史 出生于桂林，现居于广西南宁，居住环境良好，无潮湿之弊，否认到过流行疫病区；否认职业病史及疾病暴露史；否认冶游史；否认吸烟史；否认饮酒史；无特殊不良嗜好。 现病史 患者诉于2005年因调摄不慎开始出现头晕， 呈昏沉感，以活动后明显，无明显规律性，偶 有头痛，呈阵发性隐痛，视物模糊，无视物旋 转，无恶心呕吐，无四肢麻木抽搐，无言语不 利，无不自主运动，无心悸胸痛，无尿急尿频 尿痛等症状，病后曾多次在外院诊治，症状时 有反复，今为系统治疗，遂来我院门诊就诊， 门诊医师拟“眩晕”收入院，入院症状见：头晕， 呈昏沉感，以活动后明显，无明显规律性，偶 有头部隐痛，视物模糊，左侧肢体活动不利， 左下肢呈拖步走，左上肢不能持物，小便淋漓不 尽，无尿急、尿痛，大便稠，纳可，夜寐欠佳。 腹部：腹部外形正常，无腹肌紧张、肝大、压痛、反跳痛，移动性浊音呈阴性 肛门直肠、生殖器未检查 脊柱：脊柱正常活动 神经系统：左上肢肌力增高，肌张力增高，左上肢硬瘫，巴彬斯基症阴性 谢谢~ Make Presentation much more fun *