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440 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 弥漫性大B 细胞淋巴瘤的一线治疗 复旦大学附属肿瘤医院 军宁 弥漫性大B 细胞淋巴瘤(diffuse large B cell lymphoma ，DLBCL)是成人淋巴瘤中最常见的一种类型， 并且是一组在临床表现、组织形态和预后等多方面具有很大异质性的恶性肿瘤。 在欧美国家，DLBCL 的发病率约占非霍奇金淋巴瘤(NHL) 的31%，在亚洲国家占NHL 大于40% ， 而我国的发病率缺乏确切的统计资料。DLBCL 可发生于任何年龄，但以老年人多见，中位发病年龄为 60~64 岁，男性稍多于女性。临床上以迅速增大的无痛性肿 为典型表现，约三分之一患者伴有B 症状， 骨髓累及的发生率为 16% 。肿瘤主要发生在淋巴结内，约超过 30% 的患者表现为局限的淋巴结外首发病 灶。结外病灶常见于胃肠道、骨和中枢神经系统。 根据形态学，WHO 分类中DLBCL 可包括中心母细胞型、免疫母细胞型、富于T 细胞/组织细胞型、 间变细胞型、浆母细胞型及表达 ALK 全长型。由于这些亚型对临床治疗和预后没有明确的意义，WHO 分类中将其归为一类。DLBCL 典型的免疫组化表达为：CD20+ 、CD45+、CD79a+、Ki67+、CD3- 。分子 遗传学检测可显示bcl-2、bcl-1、c-myc 抗原受体基因重排。 包括蒽环类药物的联合化疗使DLBCL 成为有可能治愈的肿瘤，但仍有许多患者因该病而死亡。国际 预后指数(IPI)包括了侵袭性淋巴瘤(其中大部分为 DLBCL)具有独立预后价值的 5 项临床特征。根据 IPI 积分，将侵袭性淋巴瘤患者进行危险性分组：0~1 分为低度危险，2 分为低到中度危险，3 分为中到高度 危险，4~5 分为高度危险。各组化疗CR 率和5 年生存率分别为，低危组87%和73%，低到中危组67% 和51%，中到高危组55%和43%，高危组44%和26% 。全组5 年生存率52%。 为了进一步提高DLBCL 患者的长期生存率，近年来开展了多方面的临床研究。其中，提高化疗剂量 密度的研究，免疫化疗的应用，从分子生物学水平研究DLBCL 的分型取得了令人瞩目的进展。应用生物 标记预测免疫化疗疗效，目前还处于研究阶段，尚不足以广泛应用于临床，但已体现了一定的价值。 一、 局限期(Ⅰ~ Ⅱ期)DLBCL 的治疗 对于局限期( Ⅰ~ Ⅱ期)DLBCL ，目前认为联合化疗加累及野放疗是标准的治疗方法。主要依据来自 SWOG 8736[1]和ECOG 1484[2] 的两项随机临床试验结果。SWOG 8736 研究包括了401 例Ⅰ期和Ⅱ期(非巨 性)DLBCL 患者。患者随机接受3 周期CHOP 化疗和累及野放疗或单纯8 周期CHOP 化疗。化疗加累 及野放疗组患者的5 年无进展生存率(77% 比4%，P=0.03)和总生存率(82%比72%，P=0.02)均优于单化疗 组。然而，5 年至 10 年间两组生存率差别不明显，放疗组可见到远期复发的患者。进一步按IPI 分别比 较这些患者的生存情况，提示 IPI 分值高的患者预后差。ECOG1484 的研究针对的是Ⅰ期大肿 和Ⅱ期 DLBCL 患者，同样显示8 周期CHOP 加累及野放疗组的生存率优于单化疗组，5 年无复发生存率分别为 73%和58%(P=0.03)，5 年生存率分别为84%和70%(P=0.06) 。 [3] Miller 等 报告，在3 疗程CHOP+放疗基础上增加4 次利妥昔单抗注射治疗局限期(有至少1 项预后 不良因素的Ⅰ期或Ⅱ期非巨 性)DLBCL 患者，2 年无进展生存率和总生存率分别是 94%和 95% 。而 SWOG8736 研究应用的是3 疗程CHOP+放疗，2 年无进展生存率和总生存率分别是85%和93%。结合利 中国临床肿瘤学教育专辑 (2007) 44 1 妥昔单抗在广泛期DLBCL 中的研究结果，有理由认为对于局限期DLBCL，RCHOP 优于CHOP 。 因此，短程的免疫化疗加累及野放疗对于低复发危险的局限期患者是疗效肯定的治疗方法，而具有 预后不良因素的患者则需要