化妆品不良反应监测报告(范例).docVIP

广西壮族自治区化妆品不良反应/事件报告表 制表单位：广西壮族自治区药品不良反应监测中心 电话：0771-5852592 网址： 电子邮箱: adr-qx@ 报告表编号：□□□□□□□□□□□□□□□□ 报告单位类型：医疗卫生机构□ 生产企业□ 经营企业□√ 个人□ 报告单位名称：XX超市 报告人电话：0771-5XXXXXX 患者(消费者)姓名：胡某 性别:男□女□√ 出生日期：1976 年 9月 8日 民族：汉 体重(kg)：54 通信地址：XX市XX路XX号 邮编：5XXXXX 联系电话：189XXXXXXXX 其它接触物：无 既往过敏病史：无 不良反应发生日期：2013 年7 月 29 日 使用后 1小时 (时间单位) 眼部 出现(部位) 皮肤发红、出现粟粒样疹并伴有瘙痒感 不良反应过程描述（包括症状、体征等）及处理情况： 患者于 2013年 7 月 29 日使用 旁氏无暇透白系列眼部柔润透白霜 （化妆品名称），使用（大约） 2天（多长时间）后， 眼部（部位）出现 皮肤发红、出现粟粒样疹并伴有瘙痒感 反应。立即停用，到当地医院就诊，给予 或 息斯敏 口服 （停用） 及外用地塞米松软膏外擦患处， （其它处理）后， 二天逐渐好转或 （其它情况如器官损害、后遗症等）。 如有病历资料则需填写