侵袭性肺真菌病.ppt

国内外侵袭性真菌病诊治指南 2006年《中华内科杂志》编辑委员会的“侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案)” 2007年《中华内科杂志》编辑委员会的“血液病／恶性肿瘤患者侵袭性真菌感染的诊断标准与治疗原则(修订版)” 2007年中华医学会重症医学分会的“重症患者侵袭性真菌感染诊断与治疗指南” 2007年中华医学会呼吸病学分会感染学组及《中华结核和呼吸杂志》编辑委员会的“肺真菌病诊断和治疗专家共识” 2008年欧洲癌症研究和治疗组织／侵袭性真菌感染协作组和美国国立变态反应和感染病研究院真菌病研究组(EORTC／MSG)的“侵袭性真菌病修订定义” 2008年美国感染性疾病学会(IDSA)的“曲霉病诊断指南” 2009年IDSA的“念珠菌病诊断指南” 侵袭性肺部真菌感染（IPFI) IPFI是不包括真菌寄生和过敏所致的支气管肺部真菌感染，分为原发性和继发性2种类型。引起IPFI常见的真菌主要是念珠菌属、曲霉属、隐球菌属、接合菌(主要指毛霉)和肺孢子菌等 IPFI的诊断由宿主因素、临床特征、微生物学检查和组织病理学四部分组成 临床诊断IPFI时要充分结合宿主因素，除外其他病原体所致的肺部感染或非感染性疾病 诊断IPFl分确诊、临床诊断及拟诊3个级别 IPFI的治疗 遵循指南 原发性IPFI多见于社区获得性感染，宿主可以没有真菌感染的危险因素，临床过程相对缓和，凶险程度较低，临床处理要求尽可能确诊后选择治疗(确诊治疗)。 继发性IPFI大多为医院获得性感染，宿主存在比较明确的真菌感染高危因素，临床过程急骤和凶险，需综合分析和判断，及时行拟诊治疗(经验治疗)或临床诊断治疗 治疗时机：预防，经验，抢先？ 药物选择：？ IPFI治疗药物选择 抗真菌药抗菌谱 参照指南 临床研究 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) 传统治疗为两性霉素B(或含脂制剂)。 但目前通常选用伊曲康唑治疗，危重患者亦可选择伏立康唑或卡泊芬净。必要时可联合2种不同类型的抗真菌药物治疗。 如何理解不推荐进行治疗 念珠菌肺炎发生率很低 呼吸道分泌物中分离到念珠菌极为常见，但没有特异性 是否开始初始抗真菌治疗不能仅仅依靠从呼吸道中培养到念珠菌来判断 对念珠菌肺部感染的治疗应取决于对临床危险因素、侵袭性念珠菌病的血清标志物和非无菌部位培养结果的综合分析 侵袭性肺部真菌感染的诊断标准与治疗原则(草案) Thank you! 侵袭性念珠菌病的诊断难题： 临床表现缺乏特异性，经常误诊 深部感染菌株培养很难获得 血培养阳性率低（55-70％）1-3 尸检发现播散性念珠菌病生前诊断率很低，多数未经抗真菌治疗4-5 早期治疗则显著改善预后 * 侵袭性肺曲霉病诊断的阳性率很低，即使是经皮肺活检的阳性率才50-67%。临床上经常存在误诊的现象。 * * 对于曲霉菌气道定植的患者临床上也应重视： 研究显示，气道曲霉定植的患者实际死亡率并不比诊断出IPA的患者死亡率低，两组P值没有显著差异。对这类患者应根据情况及时预防或治疗。 抢先的概念不同 * 抢先治疗的起始标志（2） Greene et al. Clin Infect Dis, 2007, 44: 373-9. 一项回顾研究：分析235例IPA患者，其中143例（61%）有晕轮征，79例为其他影像学表现。前者对抗真菌治疗的反应明显优于后者，治疗后12周的生存率明显高于后者。 提示肺部CT可作为 抢先治疗的起始标志 抢先治疗的起始标志（2） 连续入组造血干细胞 移植患者(N=99) 移植后发热患者(N=89) 中性粒细胞减少伴抗生素治疗72小时无效的 持续发热患者(N=53)54% HRCT阴性 (N=29) 无HRCT (N=7) HRCT阳性 (N=15) 有临床症状的患者(N=2) 未接受抗真菌治疗 (N=36) 接受卡泊芬净 抢先治疗(N=17) 17% 100天内无IFI 11例有效，6例换两性霉素B治疗 其中1例临床诊断IA患者死亡 Dignan et al. Bone Marrow Transplant, 2009;44: 51-56. 下降68% 抢先治疗的起始标志（3） Lin et al. Clin Infect Dis, 2001; 33:1621–7. 以巢式PCR连续两次阳性作为抢先治疗起点的研究 42例粒缺发热的肿瘤 患者进入研究 18例患者巢式PCR阴性 7例患者PCR阳性 血培养阴性 17例患者PCR阳性 且血培养阳性 结果显示：PCR阳性早于血培养1~8天，5例患者(23%)在发热的3天内 出现PCR阳性，因此基于PCR的抢先治疗可以达到早期治疗的目标。总体 死亡率29%，明显低于47%-75%的文献报道。 从发热4-14天开始治疗 经验治