创业板发行人基本情况表.docVIP

创业板发行人基本情况 公司全称 曾用名 审计基准日 融资类型：□首发 □配股 □增发 □可转债 □非公开 □分离债 □公司债 股份公司设立日期 年 月 日 股份公司设立方式 所属地区 地方派出机构 所属行业 行业细分 　　 主营业务 发行前股本结构 国有股 % 员工（含董事、监事、高级管理人员）持股 % 外资股 % 社会公众股 % 其他 % 1、控股股东（第一大股东） 持有 　 万股，占 % 2、实际控制人名称： 发行前总股本 万股 发行量 万股（张） 预计募集资金额 万股 公司类型：□国有控股 □民营企业 □外商投资企业 □其他 最近一次增资日期 年 月 日 增资 万元 增资比例 　 % 注册地址 通讯地址 　 邮编 　 职务 姓名 办公电话 传真 E-mail地址 手机 董事长 总经理 董秘 保荐人和相关证券服务机构 保荐机构 职务 姓名 办公电话 传真 E-mail地址 手机 投行部总经理 保荐代表人 保荐代表人 项目协办人 会计师事务所 职务 姓名 办公电话 传真 E-mail地址 手机 事务所负责人 签字会计师 签字会计师 律师事务所 职务 姓名 办公电话 传真 E-mail地址 手机 事务所负责人 签字律师 签字律师 发行人基本情况表 公司名称 法定代表人 联系方式 总经理 财务负责人 成立时间 注册地 住所及其邮政编码 电话、传真号码 互联网网址 电子信箱 发行前总股本（万股） 本次发行股数（万股） 发行人的主营业务 市场占有率 （%） 发行人控股股东及其实际控制人 发行人最近三年及一期的主要财务数据 单位： 财务数据 20年月 20年 20年 20年 总资产 股东权益 营业收入 营业利润 利润总额 净利润 发行人声明 备注：发行人应在“发行人声明”栏就最近36个月内是否存在违反工商、税收、土地、环保、海关以及其他法律、行政法规受到行政处罚且情节严重的情形，发行人及其控股股东、实际控制人是否存在损害投资者合法权益和社会公共利益的重大违法行为作出声明。 （发行人盖章） 年 月 日 1