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[提要] 为有效控制住院费用，与其他地方复杂的结算办法和管理模式相比，笔者所在的统筹地区从简单出发，因地制宜，通过事先制订不算规范的内、外科常见病种费用标准，对参保患者住院费用实行限额结算；难以控制的，则根据病情需要借助动态增费管理手段来维持和引导。历经5年的实践证明，此办法易行、有效，体现了人性化管理理念和简单实用的工作作风，并且在制度衔接上也为将来可能兴起的DRGs付费方式积累了经验。 关于单病种限价结算办法在基层医保的应用与思考 （435500）湖北省黄梅县医保局 李志堂 费用控制是医疗保险管理的核心内容和难点。如何控制住院费用，各统筹地区一般都是在结算办法和管理手段上做文章。在诸多的付费方式中，按诊断病种付费方式以其具有科学性、合理性，从上到下受到了普遍关注。表现形式也有几种，有的地方采用的是包干形式，有的地方实行的是限价(额)形式，有的地方部分病种已经在尝试DRGs（诊断相关分组）付费。下面，笔者结合黄梅县医保应用单病种限价结算办法的实践，谈谈经验与体会，供同行们参考。 背景 黄梅县医保制度于2001年1月建立。启动时实行的是单纯的按服务项目付费方式，加上比较粗放的管理模式，到2002年下半年，医疗费用就出现了过快增涨势头，县内次均住院费用虚高，医疗资源与医保基金浪费严重，基金支付压力很大，收支几近相抵。为扭转严峻局势，决定着手转换结算办法，准备尝试单病种限价形式。考虑到制度的稳定性与连续性，当时采取了渐进式的三步走策略。 具体做法 准备阶段 2002年下半年，按医院类别与级别，选取县人民医院（二甲综合）、县中医院（二甲中医）、县三医院（一级综合）等三家医院，对2000—2002连续三年的约6万个住院病例进行病种认定和费用统计分析，获取发病率高的常见病临床治愈所需费用的历史平均值。再对平均费用剔除不合理因素，推算每个单病种的价格，其中对部分外科手术病种还结合简单成本核算，从而拟订出涉及各个学科（系统）的108个常见病种费用标准。然后组织医院业务院长及医保专家委员会成员（副高以上卫生技术职称）对费用标准进行论证分析，几经修改，最后发布。以下是当年部分病种标准。 表1 基本医疗保险单病种费用表(节录) 科别 序号 病 种 标准（元） 转归 备 注 二级医院 一级医院 普外 012 胆囊切除术 2100 1600 治愈 泌外 051 泌尿系结石 1000 800 治愈 发作期保守治疗 泌外 052 肾结石切开取石术 3200 2200 治愈 内科 081 高血压病 3000 1600 好转 Ⅱ期及以上 内科 086 胃十二指肠溃疡 2500 1700 治愈 伴出血、梗阻 注：体内置放材料、输血等费用除外。 试行阶段 2003年1月起，各定点医院收治病人每例费用按《基本医疗保险单病种费用表》对号入座。一般病情的常见疾病在规定的时间7—30天内达到临床治愈。出院时，实际住院费用未超过标准的据实结算；超过限定标准的，超出部分由医院承担。 “住院双限”（指费用与时间）意味着住院治疗无论大小病不再是医院无休止地诊治下去，它彻底改变了医院挽留病人年头至年尾、医疗迟迟不能终结、费用无限制膨胀、结算不能及时、拨付工作滞后的局面。它有效遏制了不合理费用上涨势头，增强了医院费用意识，减轻了医保和患者压力。但是，它也带来费用结算和医疗管理上的新问题。一方面是病情复杂严重患者实际费用超过病种限额问题突出，费用分担机制难以奏效，容易造成费用转嫁；另外一方面，一些医疗行为难以防范，如选择性接纳甚至推诿病人、降低医疗质量或减少服务数量、分解住院次数、编造病历串换病种、诱导出院或转院等，增加了管理上的新难度，带来医疗安全问题以及社会负面效应。 完善阶段 2004年1月起，在上述方案的基础上进行改进，引入动态增费手段，重点解决实际住院费用超标问题。住院管理以“先标准，后病情，放一般，抓特殊”为工作思路，患病单一、病情不复杂不严重的由单病种费用表自动控制，有合并症或并发症、病情偏复杂偏严重的用人工控制。入院时先按主要诊断确定标准，治疗一段时间如须超过限额还要继续治疗，由医生填写增费申请表，说明超标原因，估计还需要的费用或治疗时间，由医保工作人员到医院核实病情后，再确定增加费用的具体额度，出院时病种费用在新标准下据实结算。同时加强入院登记和住院稽查，把好病种确认关。如一例高血压病患者就诊县内二级医院，门诊超声心动图、胸片提示有心脏改变，符合入院标准，认定高血压病种费用限额为3000元，治疗6天后，医生以患者既往有糖尿病及乙肝也需同时治疗为理由，要求追加4000元，医保机构经查房后发现患者病情当前较稳定，肝功轻度异常，血糖已得到控制，又没有明显的并发症，商定增加1000元，患者治疗共11天后康复出院，实际费