医疗机构校验申请书申请单位.pdfVIP

医 疗 机 构 校 验 申 请 书 申 请 单 位 （章） 法 定 代 表 人 （章） (主要负责人) 登 记 号 ( 医 疗机构代码) 申 请 日 期 年 月 日 中华人民共和国卫生部制 填 表 说 明 1.此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。 2. 附表 14-2 医疗机构代码 按照卫办发[2002]117 号文件《卫生机构（组织） 代码分类代码及数据库管理办法（暂行）》和补充规定的有关规定填写。 3. 附表 14-2 隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 4. 附表 14-2 所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。 5. 附表 14-2 服务对象 填写要求同 4 。 6. 附表 14-2 法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名； 不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。 7. 附表 14-3 在每项空格中填写相应项目的人数。 8. 附表 14-3 管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会 人员除外。 9. 附表 14-3 康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因 子治疗和传统康复治疗的人员。 10. 附表 14-4 普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。 11. 附表 14-5 出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出 院 人 数 12. 附表 14-5 平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。 13. 附表 14-5 平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者住院医疗费用总数（元） 上 一 年 全 年 出 院 总 人 数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。 14. 附表 14-5 出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出 院 者 平 均 住 院 日 1 医疗机构简况 医疗机构名称 年 月 登记号（医疗机构代码） 所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作 （5）其他 （ ） 隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟） 属 （4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属 （7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其他 （ ） 主管单位名称 服务对象 （1）社会 （2）内部 （3）境外人员 （4）社会＋境外人员 （ ） 医疗机构地址 邮政编码