工伤认定申请表填写格式模板.docVIP

编号： 工伤认定申请表 申请人：×××(单位全称)（加盖单位公章） 受伤害职工：×××（职工姓名） 申请人与受伤害职工关系：劳动关系 申请人地址：×××（单位详细地址） 邮政编码：×××××× 联系人：××× 联系电话：×××（手机全号） 上报日期：×××（填写送达申请的日期） 松阳县人事劳动社会保障局 制 1 填 表 说 明 1．用钢笔或签字笔填写，字体工整清楚。 2．申请人为用人单位或工会组织的，在名称处加盖公章。 3．事业单位职工填写职业类别，企业职工填写工作岗位(或工种)类别。 4．伤害部位一栏填写受伤的具体部位。 5．诊断时间一栏，职业病者，按职业病确诊时间填写；受伤或死亡的，按初诊时间填写。 6．职业病名称按照职业病诊断证明书或者职业病诊断鉴定书填写，接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。 7．受伤害经过简述，应写清事故时间、地点，当时所从事的工作，受伤害的原因以及伤害部位和程度。 职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业，起止时间，确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证明材料： (1)因履行工作职责受到暴力伤害的，提交公安机关或人民法院的判决书或其他有效证明。 (2)由于机动车事故引起的伤亡事故提出工伤认定的，提交公安交通管