一次性工伤医疗补助金申请表(新表3).docVIP

一次性工伤医疗补助金审核表 用人单位（盖章）： 补助金编号： 申请 单位 联系人 联系人 电话 伤者姓名 性别 实足年龄 身份证号 认定 编号 事故时间 受伤部位 鉴定编号 鉴定时间 伤残等级 社保机构支付 一次性伤残补助金： 支付日期： 年 月 日 单位解除劳动 关系日期 年 月 日 补助金申请转入： ①单位开户银行： 账号： ②工伤职工银联卡号： 工 伤 医 疗 补 助 金 1、由基金支付的工伤医疗补助金标准： （预期寿命 岁—周岁 岁）× 月/年×社平工资 元/月 ： 应支付补助金（大写） 拾 万 千 佰 拾 元 角 分； （小写）￥ ； 伤者签名（指印）： 年 月 日 社保机构经办人： 年