供水单位卫生许可申请表.docVIP

山西省供水单位卫生许可 申 请 表 申请单位（公章） 申请日期 山 西 省 卫 生 厅 制 填 表 说 明 1、本申请表可从山西省卫生厅网站下载使用。 网址： 2、申请表一律用钢笔、黑色中性笔填写或电脑打印。申报资料的各项内容应完整、清楚、不得涂改。 3、申报资料应编号装订，首页应编制资料目录。 4、申报资料除原件外，应用A4规格纸打印或复印，不得使用传真件。 5、申报资料中除申请表及检验机构出具的检验报告原件外，所有资料应逐页加盖申报单位印章（新成立申报单位可不加盖公章）。 6、呈报初次申请时，必须提交申请表规定的材料。 7、“申请许可项目”填写申请生产经营范围和种类。 8、申请表一式二份（附电子版，发至邮箱：xzxk2008@126.com）。  供水单位名称 单位地址 申报单位名称 单位地址 水源类型 地面水（ ） 地下水（ ） 其他（ ） 供水量 （立方米/日） 供水人口 （万人） 竣工验收许可证书 供水范围 电子邮箱 单位负责人 法定代表人 电 话 邮 编 传 真 联系人 申请许可项目 供管水人员数 供水企业和申报单位保证书 本供水企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料均真