医保定点机构申请书.docVIP

湖南省城镇职工基本医疗保险 医疗机构定点资格申请书 申请单位 申请时间 湖南省人力资源和社会保障厅统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。 二、“申请理由”一栏由医疗机构填写申请定点医疗机构资格的意向。 三、医疗机构向统筹地区人力资源和社会保障部门提交本申请书时，要附以下材料： 1、《医疗机构执业许可证》副本； 2、服务方式、诊疗科目及收费标准； 3、床位、大型医疗技术设备清单及收费标准； 4、职工人数及各类专业技术人员构成； 5、科主任及高级职称的卫技人员名单； 6、上一年度业务收支情况和门诊、住院诊疗服务量（包括门诊诊疗人次、平均每一诊疗人次医疗费、住院人数、出院者平均住院日、平均每一出院者住院医疗费、出院者平均每天住院医疗费等），以及可承担医疗保险服务的能力； 7、符合医疗、机构评审标准的证明材料； 8、药品监督管理和物价部门监督检查合格的证明材料。 单位名称 常德市武陵区严枫喜医院 机构代码9 法人代表 严奉喜 所有制形式 私人 机构类别 企业非法人 医院等级 一级 邮政编码 415000 单位地址 常德市武陵区丹阳街道办事处紫桥社区滨湖路238号 医保办负责人 严奉喜 联系电话 0736-2561673