2015年尚蓝轩执业医师执业助理医师考试视频题库试题真题消化系统讲义0101.docVIP

　第一章　食管、胃、十二指肠疾病第一节　胃食管返流病 　　大纲要求　　一、发病机制　　二、临床表现　　三、辅助检查　　四、诊断　　五、治疗与预防　　　　一、发病机制　　抗返流防御机制减弱+返流物对食管黏膜攻击作用。　　1.食管抗返流防御机制减弱　　（1）抗返流屏障　　（2）食管清酸作用　　　　 生理情况 病理情况 抗返流屏障 最主要的是食管下括约肌（LES）的功能状态。正常LES静息压（LESP）为l0～30mmHg （1）LESP下降，见于A.食物：高脂肪、巧克力；B.药物：钙通道拮抗剂、地西泮类；C.贲门失弛缓术后；D.激素：缩胆囊素、胰高血糖素、血管活性肠肽（2）LESP相对下降，见于A.腹内压增高：妊娠、腹水、呕吐、负重劳动B.胃内压增高：胃扩张、胃排空延迟（3）LESP正常者，一过性下食管括约肌松弛（TLESR）——与吞咽无关的下食管括约肌自发性松弛 　　续表 食管清酸作用 ①食管蠕动起容量清除作用；②唾液发挥缓慢中和作用 食管裂孔疝（腹段食管和部分胃经膈食管裂孔进入胸腔）形成,降低食管对酸清除能力，并使LES下降 　　　　续表 食管黏膜屏障 食管上皮表面黏液、不移动水层和表面HC03-、复层鳞状上皮、黏膜下丰富的血供 长期吸烟、饮酒和神经精神功能障碍削弱 　　　　2.返流物对食管黏膜的攻击作用　　A：最主要：胃酸和胃蛋白酶　　B：胆汁中的非结合胆盐和胰酶　　二、临床表现 食管症状 症状 A.典型：反酸、烧心B.非典型：胸痛、吞咽困难、上腹痛 并发症 A.食管狭窄B.上消化道出血C.食管腺癌D.Barrett食管 　　【细节考点TANG】Barrett食管：　　在反流物的损伤和刺激下，食管远端的鳞状上皮出现柱状上皮化生——癌前病变。　　 食管外症状 相关 反流性——咳嗽综合征、喉炎综合征、哮喘综合征、蛀牙综合征 可能相关 咽炎、鼻窦炎、特发性肺纤维化、复发性中耳炎 　　　　三、辅助检查　　1.内镜检查——最准确。　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 分级 标　准 正常A级B级C级D级 食管黏膜无破损一个或一个以上黏膜破损，长径＜5mm一个或一个以上黏膜破损，长径＞5mm，但没有融合性病变黏膜破损有融合，但＜75%的食管周径黏膜破损有融合，≥75%的食管周径 　　怎么记？　　内镜判断食管炎程度的标准（洛杉矶分级法） 分级 标　准（简化记忆TANG） 正常A级B级C级D级 （-）5mm5mm，不融合融合，但75%周径融合，≥75%周径 　　2.食管pH监测——判断有无酸反流，为有无食管内过度酸暴露提供客观证据。　　常用指标：pH＜4的总百分比、pH＜4的次数、持续5分钟以上的反流次数以及最长反流时间。　　3.食管滴酸试验：出现胸骨后疼痛或烧灼感为（+）。　　4.食管测压：测定LES压力。　　5.食管X线检查：敏感性较低。　　四、诊断　　1.反流症状：典型的烧心、反酸等，可初步诊断。　　2.内镜检查：确诊。　　3.食管pH监测：食管内有过度酸暴露，则诊断成立。　　4.质子泵抑制剂（PPI）试验治疗：质子泵抑制剂（双剂量）治疗1～2周后，如反酸、烧心的症状明显改善，则支持诊断。　　五、治疗及预防　　　　1.一般治疗：　　①避免饱餐及睡前2小时内进食，餐后不宜立即卧床；　　②减少引起腹压增高的因素；　　③尽量避免使用能降低LES压力的食物和药物；　　④超重，特别是腰围过大——减轻体重。　　2.药物治疗 药物种类 特点 代表药 促胃肠动力剂 增加LESP、改善食管蠕动功能、促进胃排空，减少胃食管反流及食管酸暴露时间 多潘立酮、莫沙比利 抗酸剂 适合症状轻、间歇发作者作为临时缓解症状用 铝碳酸镁、氢氧化铝 　　　　续表 抑酸剂 H2受体拮抗剂 减少胃酸分泌，更适宜轻、中度患者。疗程8～12周 XX替丁 质子泵抑制剂 抑酸作用强，特别适合症状重、严重食管炎及合并上消化道出血者 XX拉唑 　　　　3.维持治疗　　·常用H2受体拮抗剂和PPI。　　·可持续用药或按需治疗。　　·持续用药更适宜有食管溃疡、食管狭窄、Barrett食管等并发症者。多采用递减策略，以调整至患者无症状的最小剂量为适宜剂量。　　4.抗反流手术——胃底折叠术。　　手术指征：　　①严格内科治疗无效；　　②不能忍受长期服药；　　③食管狭窄——经反复扩张后仍反复发作，特别是年轻人；　　④确证由反流引起的严重呼吸道疾病。　　5.内镜治疗：改善症状。　　【实战演习】　　胃食管反流病的主要发病机制不包括　　A.夜间胃酸分泌过多　　B.L