大病医疗救助申请表.docVIP

大病救助申请表 姓名 性别 出生年月 家庭住址 联系电话 低、特、五保、下岗 是□　　　否□ 新农合医疗证编码 年家庭总收入（元） 疾病名称 治疗医院 个人（家庭）年内住院医疗费用支出情况（元） 合计 补助部分 自负部分 申请救助具体理由 村委会（本单位） 审核意见 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 乡镇政府（单位主管部门）审核意见 　　　　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　日 县红十字会意见 　　　　　　　　　　　　 　　　　　　　　　　　　　（盖章） 　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 注：本表一式三份，村委会（单位）、乡镇政府（单位主管部门）、县红十字会各一份。 1