中华人民共和国出入境通行证申请表1页(样本).docVIP

申请编号条形码 中华人民共和国出入境通行证申请表 以下内容由申请人填写（请仔细阅读填表说明）： 身份证号码 4 6 0 × × × × × × × × × × × × × × × 姓 张 名 三 性别 男 拼音姓 ZHANG 拼音名 SAN 民族 汉 出生日期 1971年01月01 日 出生地 海南 婚姻状况 已婚 政治面貌 群众 文化程度 大专 联系电话 138******** 户口所在地址 根据户口本（或身份证）上地址 所属派出所 美兰分局 家庭现住址 申请人实际所住地址 邮政编码 570102 本 人 身 份 □国家工作人员 □国有大中型企业中层以上管理人员 □金融、保险系统人员 □国有控股、参股企业中的国有股权代表 □军人 ■其他人员 服务处所 海口张三贸易有限公司 职务职称 总经理 服务处所地址 海口市海秀大道52号 联系电话 667***** 前往国家 越南 属第（ 一 ）次申请出入境通行证 出国 事由 □边境贸易 □边境旅游服务 ■边境旅游 □替代种植、发展替代产业 □其他事由 申请 证件 种类 类别 □申请一年多次出入境有效出入境通行证 □其他 ■申请三个月一次出入境有效出入境通行证 □申请一年多次出入境有效出入境通行证补发 原出入境通行证号码 签发地 有效期至 年 月 日 家 庭 主 要 成 员 称谓 姓 名 年龄 工作单位、职务 家庭住址 父亲 张有理 71 退休 实际所住地址 母亲 李爱娥 68 退休 实际所住地址 妻子 王 萍 35 海口第九中学 教师 实际所住地址 儿子 张明 9 海口十一小学 学生 实际所住地址 本 人 简 历 1977年-1983年就读于海口市二十八小学； 1983年-1986年就读于海口华侨中学； 1986年-1989年就读于海南中学； 1989年-1993年就读于海南大学； 1993年至今就业于海口张三贸易有限公司。 取证方式 □邮政速递 ■到公安机关领取 邮寄地址及 邮政编码 收件人姓名 联系电话 贴 照 片 处 近期正面免冠半身 白色或谈蓝色背景彩 色照片 照片大小： 48×33mm 头部宽度： 21-24mm 头部长度: :28-33mm 特别声明 1、本人知道，凡属于登记备案的国家工作人员申办出入境通行证必须由单位出具意见， 否则，由此造成的一切后果由本人承担； 2、本申请表格所填内容正确无误， 所提交的身份证明文件和照片真实有效 。如有虚假将承担法律责任。 申请人签名：签名 2012 年 11月 02 日 未满十六周岁的申请人，办理申请时，须由监护人陪同。 监护人须作出如下声明： 本人是申请人的 ，依法拥有对申请人的监护权， 同意申请人提出申请， 本人的身份证件号码： 监护人签名： 年 月 日