儿童免费植入人工耳蜗救助申请表.docVIP

所属项目：________________ 档案编号：_______________ “LD志愿者联盟”贫困患儿登记表 患儿姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 通信地址： 省 市（县） 患儿家属联系方式： 电话： 手机号： 邮编： 申报日期： 年 月 日 申请救助须知 所有向LD志愿者联盟（以下简称LD）申请救助的孩子须填写《LD贫困患儿登记表》，并提供相应的证明材料。该登记表格的解释权归LD； LD的救助范围为0-14岁预后良好的贫困家庭儿童和孤残儿童；在烧烫伤患儿的救助上，LD的救助只限于功能整形，美容整形不在救助之列。功能整形和美容整形的界定依据医院方面的评定。 患儿申报资料审核通过后，不代表天LD负担患儿所有的医疗费用。医疗费用以家人自筹资金为主，社会捐款为辅。 LD统一协调安排患儿在合作医院的就治。患儿手术方案认定以及手术后果由患儿监护人承担； 患儿的所有申报资料由患儿的法定监护人负责填报，可以由志愿者协助，并保证所有资料的真实性和完整性；对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行