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急性心肌梗塞的治疗指南 2007-08-20 14:13 【大 中 小】【我要纠错】 　　一、现状 　　美国每年90万人患AMI；22.5万人死于受治前；12.5万人现场死亡；早期再灌注治疗是改善心室功能和提高生存率的关键。 　　二、迅速诊断和处理AMI需作到 　　a. 普及AMI诊断及处理知识；b. 社区医疗机构作出初步处理；c. 医疗救助人员应有紧迫感：时间就是心肌，时间就是生命；d. 尽快送到最近能抢救并能完成再灌注治疗的医院。 　　三、急诊科诊断与处理 　　1.要求到诊病人10分钟内完成初步评价。 　　2.20分钟内确诊。 　　3.立即处理： 　　（1）鼻导管吸氧； 　　（2）舌下含化硝酸甘油（除非收缩期血压90mmHg心率50次/分或100次/分）； 　　（3）充分镇痛，吗啡或度冷丁； 　　（4）口服阿斯匹林160-325mg/次； 　　（5）12导联心电图相邻ST段抬高1mV高度提示冠状动脉血栓可作溶栓治疗； 　　（6）症状持续伴LBBB与ST段抬高者相同； 　　（7）症状持续但无ST段抬高者，不作溶栓治疗； 　　（8）ST段抬高采用溶栓采用较安慰剂治疗死亡率减低21，症状发生后6小时内受益最大，12小时内溶栓效果仍肯定。症状发作后1小时溶栓，每千例可挽救35个生命，7－12小时溶栓，每千例可挽救16个生命； 　　（9）溶栓治疗轻度增加颅脑内出血危险性（危险因素，年龄＞65岁，体重＜70Kg，高血压和使用tpA. 　　4.直接PTCA可作为溶栓治疗的替代疗法一旦开始再灌注治疗，病人应住院。［医学 教育网 搜集整理］ 　　四、住院治疗 　　一经住院，连续ECG监护，立即测定心肌细胞坏死标志物CK－MB或cTNT、cTNI，密切注视心电和/或血流动力学异常。大多数死亡发生于入院后前24小时内，至少限制体力活动12小时，住院后前24小时尽量不使用抗心律药，应备好阿托品、利多卡因、肾上腺素、经皮起搏电极板和经静脉起搏电极和除颤器。 　　对大面积前壁AMI或超声发现附壁血栓者，主张肝素抗凝治疗；溶栓治疗后续用肝素，主要是基于临床实践，同时还取决于溶栓药类型，使用tPA时加用肝素。肝素可增加梗死相关动脉开通性，但不一定改善临床效果。鉴于GUSTO（Global utilization of? Streptokinase and tPA for Occluded Arteries）中加速性tPA＋静脉肝素的临床效果，使用tPA后，至少采用48小时肝素静滴。在急诊科服阿司匹林后，每日服用同样剂量阿司匹林。 　　尽管缺乏结果肯定的资料，但是仍应在无低血压、心动过缓或明显心动过速的病人，静滴硝酸甘油24－48小时，在AMI病人口服硝酸甘油有顾忌，主要是因为不能随血流动力学改变灵活调整剂量，千万不能将硝酸甘油作止痛剂。 　　早期静注β－受体阻滞剂改为口服治疗，几项研究表明，β－受体阻滞剂降低病残率和病死率。钙拮抗剂尚未显示降低AMI死亡率，在无ST段抬高或LBBB并且无肺瘀血病人，地尔硫卓降低复发性缺血事件发生率，AMI病人禁忌使用硝苯地平。对于ST段抬高或LBBB病人，若无低血压或禁忌症，应于入院后数小时内开始ACEI治疗；以后对CHF和EF40％者持续给予ACEI治疗；无并发症并且超声心动图显示无左室功能障碍者6周后停用ACEI.24小时后继续使用阿司匹林和β－受体阻滞剂；连续静点硝酸甘油24－48小时；必要时给予硫酸镁24小时对于使用tPA病人，继续静脉应用肝素48小时。［医学教 育网 搜集 整理］ 　　对于AMI后数天或数周出现诱发或自发心肌缺血的病人，无论是否作过溶栓治疗，均常规作择期冠脉造影，并考虑作PTCA或外科搭桥术。对于无并发症，并且左室收缩功能良好的AMI病人，常规作导管介入治疗，现有证据表明，这样做既不挽救心肌，也不能降低再梗塞或死亡率。 　　对于心包炎性复发性胸痛病人，口服大剂量阿司匹林（650mg，4－6小时一次）。对于心肌缺血性复发性胸痛，采用静点硝酸甘油，止痛剂和抗栓治疗（阿司匹林、肝素），同时考虑冠造和血管重建术。 　　对于CHF病人考虑呋噻米＋ACEI硝酸甘油减轻前负荷，硝普钠减轻后负荷。对于心源性休克，在IABP保护下进行冠造、PTCA或CABG.对于休克、肺淤血、心率＞100/分、收缩压＜100mmHg考虑冠造、PTCA等再灌注治疗。对于右室梗塞伴心功能障碍时，考虑扩容（生理盐水）并给予正性肌力药；AMI时出现房颤，往往是严重左室功能障碍的表现。若导致血流动力学障碍或缺血加重，作直流电复律；否则给予β－受体阻滞剂和/或洋地黄，以减慢心室率。出现心室颤动，立即电复律。出现单形性室性心动过速伴心绞痛、肺淤血或低血压即刻电复律并在此类病人考虑PTCA或CABG；若不伴胸痛、低血压或肺瘀血，则静脉使用利多卡