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消化道出血的诊疗与护理 平舆县中心医院 消化系统 消化道出血的分类 按部位分类：上消化道出血 下消化道出血 按出血血管分类：非静脉曲张出血 静脉曲张出血 按时间分类： 急性出血 慢性出血 按出血量分类：400ml 轻度 400-1000ml 中度出血 1000ml 重度出血 临床表现 呕血和黑便——特征性表现 失血性周围循环衰竭 发热 氮质血症 血象变化 临床表现-呕血和黑便 呕血：血液经胃从口腔呕出，常出血250ml以上，呈咖啡色，需要与鼻腔、口腔、咽部等部位出血相鉴别 便血：血液由肛门排出，上消化道出血常表现为黑便，一般每日出血量在50-70 ml以上。下消化道出血，以暗红或鲜红大便为主。 隐血便：出血由肛门排出，但无肉眼可见的粪便颜色改变，需要隐血试验确定。每日出血量在5ml以上，即可大便隐血阳性。下消化道出血时大便中可见红细胞。 与咯血、鼻出血相鉴别 临床表现-失血性周围循环衰竭 在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血， 常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 症状：P↑ （＞120次／分） 脉压 ＜30mmHg BP↓（＜80mmHg） 皮肤湿冷、静脉塌陷、烦躁不安、意识模糊、尿量减少 循环衰竭程度与出血量 临床表现-发热 发热通常＜38.5℃，持续3-5天 机制：周围循环衰竭及贫血因素致体温调节中枢障碍 临床表现-氮质血症 血液BUN↑(为血尿素氮 ) ——肠源性氮质血症 ＜6.7mmol/L 出血后数小时开始上升，24-48h达高峰，3-4日降至正常 机制：肠源性；肾脏血流量减少，肾脏排泄减少。 临床表现-血象 早期：RBC、Hb、MCV(红细胞平均体积 ) ——无变化 3-4h后：RBC、Hb、MCV ——均下降 2-5h后：WBC1-2万，2-3天恢复正常； 脾亢者WBC不升不降 24h左右：网织红细胞上升、周围血中可见幼红细胞。 出血量评估 每日出血量在5-10ml以上，粪便隐血试验出现阳性结果 黑便出现一般说明每日出血量在50～70ml以上； 胃内积血达250～300ml，可引起呕血。 一次出血量不超过400ml时常由机体的组织液和牌血补充，并不出现全身症状； 在数小时内失血量超过 1000ml或循环血量的20%，称之为上消化道大出血，常有头晕、乏力、黑蒙、心悸和血压下降甚至休克等表现。 判断上消化道出血时 出血量与出血速度的估计 呕血颜色：咖啡色（酸化正铁血红蛋白） 鲜红 大便颜色：黄色 柏油样（硫化亚铁） 果酱样  暗红 鲜红 大便性状：成形 糊状 稀 失血与贫血表现 出血部位的估计 判断消化道出血 注意： 动物血，及动物肝可见黑便，隐血试验阳性，单克隆法仍为阴性，可鉴别 铋剂、铁剂、炭粉及一些中药可出现黑色大便，但无光泽，隐血试验阴性。 继续出血或再出血的判断： 反复呕血，黑便次数增多质稀，伴肠鸣音亢进； 补液后周围循环衰竭的表现不改善或再恶化； RBC、HGB、HCT进行性下降，网织红细胞计数持续增高； 补液及尿量足够的情况下（保证肾灌注的情况下），BUN持续或再次增高。 上消化道出血 概念 上消化道出血：指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血。以及胃空肠吻合术后的空肠病变出血。 上消化道大出血:一般是指数小时内的失血量超过1000ml或循环血量的20% 。 上消化道出血的死亡率在最近的40年中仍维持在8%-10%。 部位与范围 病因诊断 黄疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁静脉曲张和腹水者，发生呕血----肝硬化食管、胃底静脉曲张破裂出血或门脉高压性胃病出血； 反复规律性腹痛、黑便或呕血----消化性溃疡并出血； 剧烈恶心呕吐后呕出鲜血----食管贲门撕裂症 厌食、贫血、恶病质者发生呕血或呕出咖啡样物----胃癌 寒战、发热、黄疸或胆道病史----胆道出血 病因诊断 重视病史及体征； 内镜检查是病因诊断中的关键，应尽早在出血后２４ ～４８ 小时进行； 内镜检查阴性者，可行小肠镜检查、血管造影、胃肠钡剂造影或放射