腹膜透析置管术及其围手术期处理.ppt

本文观看结束！！！ 祝各位身体健康！万事如意！！ 分析造成透析導管移位之因素 一、導管植入的角度:透析導管植入於腹腔時若未順者導管的方向呈現扭曲狀，當通條移除時導管會隨著導管的彈力使導管位移;皮下脂肪較厚者其腹壁至皮下隧道的弧度需加以注意，角度勿過度彎曲;皮下脂肪消瘦者，腹直肌單薄及皮下隧道組織分離過度不易固定，因而易導致導管位移，根據研究顯示，透析導管兩袖釦之間弧度越彎較不容易造成導管移位問題發生，皮下隧道弧度斜上成30-45?角再從腹壁側方出口，否則導管亦因張力作用而導致腹腔內透析導管往上飄移。 二、導管植入位置: 透析導管植入位置過高，未完全至入膀胱直腸凹或子宮直腸凹內，文獻研究指出:透析導管植入位置之高度測量，不宜以肚臍為中心測量點，因每個人之身高體重不同而有不同之植入點，故建議以恥骨聯合為中心點，身長高大者往上14-16cm，身長較小者往上8-10cm為透析導管之理想植入點。 三、腸蠕動: 剛植管個案透析導管尚未與腹壁組織完全結合，故透析導管易隨著腸蠕動而飄移，文獻指出老年人或糖尿病患者，因神經肌肉傳導差導致腸胃功能減弱，易有腹瀉或便秘情形，若加上平日活動少或長期臥床，更容易有導管移位之狀況發生。持續有劇烈之噁心、嘔吐、咳嗽或常搬重物之個案，易因腹壓增加導致腸蠕動逆轉，產生導管移位之問題發生。 四、網膜的牽拉: 植完管後建議24小時绝對臥床休息，24小時後無出血情形可緩慢活動，若因身體過度活動除了腸蠕動增加，同時易導致網膜之牽拉包覆到透析導管，因而產生透析導管之位移。 五、灌入過多透析液: 一般新植完管之個案約第10至14天開始灌液，而液體交換的容積第1-4次建議每次注入量約500ml，第5-8次建議每次注入量約1000ml，逐次增加注入量，直到一般約以體重1公斤灌入30-40ml透析液為每次注入量之參考劑量，若一次灌入過多之透析液或未引流完全，導致腹腔內過多之透析液，及腹壓增加，易使透析導管有更多之飄移空間而位移 * * * * * * 疝是腹膜透析中常见的并发症，以CAPD患者多见。文献报道的发病率为10%～15%不等，其中腹外疝约占95%以上。躲在腹透后的半年内发生，少数可发生于透析后1年。老年及儿童的发病率明显高于青壮年，而多产妇发生率尤高。 ???? * * 长期透析的患者，血性透析液的发生率为30%，其中巨大多数不需进行特殊处理，仅约1%的患者需要输血或外科协助处理。 ??? 1.原因 ??? （1）手术创伤，植管操作中对腹膜及网膜血管的损伤。 ??? （2）女性患者由于外在性个子宫内膜异位症、经血倒流及慢性盆腔炎是盆腔腹膜炎性充血，而在月经期由于雌激素水平增高致充血的毛细血管破裂出血，渗入腹腔出现血性透析液。黄体破裂及卵巢肿瘤破裂也是血性透析液的原因。 ??? （3）多囊肾及肝动脉瘤破裂出血。 ??? （4）盆腔放射治疗引起的腹膜损伤。 ??? （5）血小板减少等全身出血性疾病。 ??? （6）伴有上呼吸道感染的IgA型肾小球肾炎。 ??? （7）体外震波碎石术后。 ??? （8）腹腔慢性炎症粘连后粘连带破裂出血。 ??? 2.处理:加强透析，如透出的液体颜色变淡，不影响透析，可不做特殊处理。必要时可加用止血药如止血敏、立止血、VitK等。有学者建议必要时可于透析液中加入去甲肾上腺素1mg/1000ml，但过多使用会使腹膜通透性下降，影响透析效果，故应慎重。上述处理无效或血性透出液持续或有加深迹象，伴血色素和血压下降时，应请外科协助剖腹探查止血。 * * * * * 腹透液流入疼痛 腹透液对周围脏器的喷射作用 腹透管与壁层腹膜的接触面积 使用Coil-Tail腹膜透析管 适当提高腹透液的残余量 手术 腹透液pH过低或温度过高 碳酸氢钠溶液 包裹性腹膜硬化（EPS） Encapsulating peritoneal sclerosis 多发生在长期PD患者 ( 60 months) 反复肠梗阻 纳差、体重下降、营养不良(无特异性）  纳差、恶心、呕吐 发热 体重下降、营养不良 血性腹透液 ALB? CRP? 转运快速增加 贫血，EPO抵抗 PD后腹水？ EPS临床诊断: 纤维化期 肠道功能改变 反复肠梗阻 Honda and Oda, Perit Dial Int 2005 Kawanishi et al Perit Dial Int 2005 发白腹膜包裹肠管 EPS临床诊断: 纤维化期 CT can yield an early, non-invasive diagnosis 肠包裹 晚期EPS，腹水 包裹腹膜钙化 EPS流行病学 发生率： 0.5% to 2.8% 死亡率：38-63% 发生率和死亡率随PD治疗时间的增加而增加 % Incidence Of E