心衰合并室性心律失常的药物治疗.pptVIP

心衰与室性心律失常 心衰与室性心律失常 心衰与室性心律失常 心衰并发室性心律失常处理原则 对任一治疗均须考虑下列因素 心衰时室性心律失常药物治疗目的 抗室性心律失常药物总体评价 β-受体阻滞剂 胺碘酮 心衰与室性心律失常 抗心律失常药物Vaughan-William分类 抗心律失常药物应用现状 I 类 Ia,Ib,Ic钠通道阻滞剂 I类抗心律失常药物 奎尼丁诱发尖端扭转型室速 II 类 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂 III 类---钾通道阻滞剂 III 类---胺碘酮等钾通道阻滞剂 IV 类---钙通道阻滞剂 心衰合并室性心律失常的药物治疗 室性早搏和非持续性室速（NSVT）在心衰患者中 极为常见，约为70%。有研究表明：30-80%无心 律失常症状的慢性心衰患者24小时动态心电图可发 现NSVT NSVT可增加心衰患者死亡的风险，但无证据表明 心衰患者NSVT与SCD有直接关系 故无症状的NSVT不需要抗心律失常药物治疗 约50%的心衰患者发生SCD，其中绝大多数 SCD由室速/室颤引起 多形性室速主要见于心衰恶化阶段，纠正心衰是 治疗此类心律失常有效的手段 原则和方法 治疗时需了解患者产生心律失常的病因、发生机制、掌握各种治疗手段的指征与可能产生的副作用 方法： 药物（抗心律失常药物及非抗心律失常药物） ICD 射频消融 左心辅助装置 心脏移植 无症状偶发室早无需药物治疗 需要干预者 频发室早 持续性室性心动过速、心室颤动 曾经猝死复苏或室上性心动过速伴快速心室率或血流动力学不稳定者 应提供怎样适合的手段（如ICD、AAD等） 治疗重点（一级预防或二级预防） 治疗目的（如改善生活质量） 心律失常基质的原因 心功能状态 LVEF 心律失常类型 减少SCD 减少总死亡率 缓解症状 除β-受体阻滞剂外，其余AAD均不是治疗VA和预防 SCD的一线药物 非β-受体阻滞剂的AAD的有益作用均不确定，且各 自具有明显的毒副作用 Ia类：已淡出临床 Ib类：利多卡因为IIb级推荐 Ic类：普罗帕酮应用有了较严格的限制 II类：β受体阻滞剂，唯一降低远期死亡率 III类：胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等 IV类：CCB，多用于终止PSVT和AF室率控制 显著↓心律失常，但猝死、死亡率↑ ↑ 钠通道阻滞，显著负性肌力作用（Na-Ca交换） 钠通道阻滞，O相上升速率↓，传导↓ 折返 室内阻滞 致心律失常作用（右心室） 除少数急诊外，不宜使用 本实验检验抗心律失常药物能否降低心梗后室性心 律失常患者的死亡率 CAST试验 心梗患者使用I类药物（氟卡尼、恩卡尼等）抑制室性早搏 结果 室性早搏减少 死亡率增加 NEJM 1991；324；781-788 心电图特点： 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电位线连续扭转而呈周期性改变 常见Q-T延长＞0.5s，U波显著 常见R-on-T现象 并不显著↓心律失常（轻、中度改善），但 猝死、死亡率↓ ↓ 单独或联合其他抗心律失常药应用（胺碘酮 Ic，CAST） 使用心衰耐受剂量 同时对心衰预后有益 （建议I类；证据级别A）（建议IIa类；证据级别c/联合治疗） β受体阻滞剂： 心血管病三大里程碑药物之一 Braunwald E ACC 2003 机制 抑制心律失常、改善心肌重构、改善心肌缺血 是唯一证实能改善预后的抗心律失常药物 延长动作电位时间药物 （胺碘酮、决奈达隆、伊布利特、维纳卡兰等） 胺碘酮 钠通道阻滞（弱） 钙通道阻滞（弱） α受体阻滞 β受体阻滞 QT间期延长，窦律↓，AVN传导↓，血管扩张 胺碘酮 在心衰伴心律失常（VT，SVT）治疗中 优势作用（I 类；A） 常规或预防应用不建议（III类；A） 房性心律失常 室性心律失常× Overall, the available antiarrhythmic drugs other than beta blockers should not be used as primary therapy in the management of ventricular arrhythmias and the prevention of SCD