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ICU护理风险管理 ICU 张伟维 指导老师 ：梅丽曼 20世纪90年代美国三大医疗事故 Betsy Lehman事件：两位乳癌患者，因注射高于正常量4倍的环磷酰胺导致心跳停止，其中一名37岁患者丧生 Willie King事件：患者糖尿病引发闭锁性动脉硬化需截左下肢，因手术单填错，导致将右侧下肢被误截 Ben Kolb事件：7岁患者在接受ENT小手术时，误将肾上腺素当成利多卡因，导致患者死亡 估计美国因可避免的医疗错误 至少造成每年44,000-98,000人的死亡！ 相当每天有一架波音747飞机失事！ 医生占38% 药师占11% 护士占38% 在其他人员30%～50%的差错、事故中，2%源于护士 卫生部2007年对全国696所医院的调查 发生护理差错的类别: 给药错误（包括种类错误、剂量错误、途径错误）； 操作失误； 发生压疮； 管路脱出； 病人跌倒坠床； 服务态度不好引发纠纷等。 不良事件原因分析 2004年9月首届患者安全国际联盟大会在上海召开 World Alliance for Patient Safety programmes 未来行动计划涵盖六大领域 洁净的护理是安全的护理（Clean Care is Safer Care） 患者参与患者安全行动（Patients for Patient Safety ） 患者安全分类（Int