右美托咪定在ICU的应用黄青青.docVIP

盐酸右美托咪啶在ICU的应用 昆明医学院附属二院SICU 黄青青 镇静镇痛是重症治疗病房尤其是机械通气患者的基本治疗措施，理想和适度的镇静镇痛可缩短机械通气时间、ICU居住时间和住院时间[1,2]。在ICU达到满意的镇静镇痛可以选择多种药物，包括阿片类、苯二氮卓类、巴比托类、丙泊酚和抗精神病类。右美托咪定(Dexmededomidine Dex)是一种新的ICU镇静镇痛药物，它不是阿片类，也不是苯二氮卓类，美国食品与药品监督管理局于1999年批准用于ICU机械通气患者最初24小时镇静。最近国内才开展临床Ⅱ期研究。 1 右美托咪啶的药理学 Dex是一种新研制的高选择性a2肾上腺素受体(a2一AR)激动药，为咪哇类衍生物。与同属a2肾上腺素受体激动药可乐定相比，其a2受体的选择性(a2/ a1为1620：1)远高于可乐定(a2/ a1为220：1)，而Dex在体内的活性强于可乐定(3:1)[3,4]。 蓝斑核是α2 受体密度最高区域之一，是大脑中最主要的去甲肾上腺素能神经核团，负责许多重要的脑功能的调控（觉醒、睡眠、焦虑及伤害性神经传导等）。蓝斑核是右美托咪啶产生镇静、催眠和抗焦虑作用的关键部位。其主要作用机制为抑制中枢神经突触前与突触后去甲肾上腺素(NE)释放，降低突触后膜的兴奋性。 Dex的镇痛作用理论上是通过激动α2c受体亚型与阿片类药产生协同作用和可能激动脊髓后角a2受体，抑制感觉神经递质(如P物质)的释放，并与胆碱能、嘌吟及五羟色胺疼痛系统相互作用有关。 Dex的起效时间大约15分钟，持续输注1小时达到峰浓度。具有双相半衰期，分布半衰期约6分钟，消除半衰期约2小时。右美托咪定具有高蛋白结合力（94%）和较大的分布容积（1.33L/kg）[5]。其主要代谢途径为咪啶环上直接发生糖苷化，细胞色素P450酶系负责氧化和还原。大部分由肝脏代谢，在轻、中、重度肝损伤的患者中，其平均清除率为74%、64%和53%，因此，对肝损伤的患者需适当减量。对肾功不全患者药代动力学实验显示，无须调整剂量[6]。 2．右美托咪啶在ICU的镇静与镇痛 2.1 右美托咪啶在ICU的镇静 ICU镇静治疗的靶目标是希望病人处于合作睡眠状态，即能唤醒和完成指令动作，便于病情观察和神经功能的评估。Dex的潜在优势在于达到靶目标镇静的同时患者能在刺激下唤醒，减少其他镇静药物的使用量。这一特点近期在一些临床研究中得到证实。依照FDA推荐用于ICU机械通气患者最初24小时镇静，首次剂量1ug/kg，推注时间10分钟，维持剂量0.2-0.7ug/kg/h。大规模的临床研究主要集中在Dex与丙迫酚镇静的比较[7-10]。一项前瞻性、随机对照研究[10]，针对401个术后病人，Dex+丙迫酚与丙迫酚比较，维持RSS（ Ramsay Sedation Scale）评分≥3分。评价两组丙迫酚的用量，结果24小时Dex组丙迫酚的用量明显减少（71.6±17.5比513.2±55.6 P 0.001）。Herr等[8]多中心的心脏外科术后295例患者的研究显示，Dex和丙迫酚均可使RSS评分维持在≥3分，拔管后≥2分。两组平均拔管时间相似。Triltsch[11]、Eiharadie[12]等的随机对照研究，用Bis监测评价镇静深度，结果Dex和丙迫酚两组均能在较高Bis值的同时获得足够的镇静。拔管时间和不良事件两组无差别。 ICU镇静治疗中往往需要长时间的镇静(24小时),针对这一特点临床开始对Dex的长时间镇静的安全性进行了一些研究.Venn等[13]对内科ICU患者使用Dex的研究显示,平均使用时间33小时。在静脉输注负荷量（1ug/kg/h）时，有4例患者出现低血压，1例终止实验。Riket[14] 等报导了一项5个国家68家ICU从2005年-2007年375例患者的RCT研究报告，观察使用≥72小时的Dex（n=244）在机械通气患者镇静治疗中的有效性和安全性。对照组为咪唑安定（n=122），结果发现；两组患者RSS镇静评分达到的时间的百分比无差异，拔管时间Dex比咪唑安定缩短1.9天（3.7比5.6） Martin[10]等的研究也得到同样的结果。 3．右美托咪啶在小儿的应用 虽然FDA没有推荐Dex应用在18岁的病人，但也不断有用在麻醉和ICU的报告。有部分前瞻性和回顾性的研究，主要探讨了右美托咪啶在小儿（2天-17岁）的药代动力学、药物的有效性和安全性、使用剂量与方法等。Tobias [18,19,20，21,22]、Hammer [23]、 Finkel[24,25]等的临床研究显示, Dex可以在小儿ICU机械通气治疗中作为单独和辅助镇静用药,另外由于其对呼吸抑制作用轻而用在其他无创检查的镇静。负荷剂量在0.5-1ug/kg，推注时间10min，维持0.