呼吸机相关性肺炎诊断、治疗与预防(医学百事通转载).pptVIP

VAP的定义 机械通气（不包括非创伤性）48h后，或停用MV、拔除人工气道后48h内发生的、新的感染性肺实质炎症，并以发病时间在MV启动后5天为界区分为早发性和晚发性VAP。 呼吸机相关性肺炎的病因学 大多数是细菌，以革兰阴性杆菌最常见: 铜绿假单孢菌 变形杆菌属 不动杆菌属 金黄色葡萄球菌 早发的 VAP 主要是非多重耐药菌 迟发 VAP 为多重耐药菌 呼吸机相关肺炎（Ventilator-associated pneumonia,VAP） 高发病率 高病死率 高医疗资源浪费 国外资料 VAP累积发病率18％～60％ 呼吸机日（VDs）校正发病率 内外科ICU（成人）：15～20例次/1000VDs ARDS患者：42例次/1000VDs 归因病死率 24％～54％ 国内一组调查 医院获得性呼吸道感染（主要是肺炎）发病率2.33％，占医院感染构成比的33.1％，居首位；平均延长住院日31天；增加直接医疗费18386.1元。 MV≥3天组HAP（VAP）发生率为对照组16.7倍。 VAP的诊断 一、临床诊断 临床表现：发热 白细胞增高 脓性气道分泌物 + X线征象：（新）浸润性阴影。 说明： 1.上述标准敏感性高，但特异性很低（B）。 2.上述4条+氧合水平+痰细菌学检查共6条， 并用临床肺部感染记分方法（Clinical Pulmonary Infection Score,CPIS）进行 诊断评估，准确性显著提高（B）。 二、X线诊断 肺部基本X线表现和诊断 1.肺部浸润性阴影，特别是新出现或进展性者； 2.排除类似X线表现的其他疾病（肺不张、肺栓塞、心力衰竭等） 说 明 肺泡浸润敏感性87％～100％，支气管充气征58％～87％；新的或进展性浸润58％～78％。特异性均不清楚（B） 影响X线诊断的因素（C-B） 三、病原学诊断 （一）病原学诊断的临床价值 争议 正方：1.确诊 2.指导抗生素应用 借助纤支镜侵袭性诊断病例组有 47％更改抗生素治疗（27%无效 抗生素，9％不合理，7％不需要） 争议 反方：1.诊断技术存在明显缺陷（假阴性高影响阳性率的因素多、重复性差、诊断界限即细菌浓度报道不一、医疗风险和医疗费用增加）； 2.影响VAP的主要因素是最初经验性抗菌治疗是否及时和是否足够。而非病原菌； 3.决策分析表明：只要临床诊断可能性50%，侵袭性诊断的敏感率80％，则经验性治疗病死率为50％，而不治疗病死率高达100％； 4.侵袭性诊断技术即使改变了治疗，但是并不降低病死率 （二）病原学诊断采样技术 气道采样： 非侵袭性 气管内吸引（TAs） 侵袭性 BAL PSB 盲式侵袭性（微） 血液和胸液培养 TAs（C-B）气管内吸引 培养结果随细菌负荷量、MV持续时间和有无先期抗生素治疗而异； 敏感性38％～100％；特异性低，可低至14％；但阳性诊断的细菌浓度阈值未统一，105cfu/ml～ 106cfu/ml不等； 长时间MV患者气道损伤，定植菌增加，TAs培养特异性降低； 抗体包膜和弹力纤维检测不可靠 BAL（C-B）支气管肺泡灌洗诊断技术 敏感性40％～93％（平均73％），特异性45％～100％（平均82％）； 阳性诊断的细菌浓度阈值103cfu/ml～ 105cfu/ml不等； 安全性：一般是安全的。 PSB（C-B）保护性毛刷诊断技术 敏感性33％～100％（中位数67％），特异性50％～100％（中位数95％）； 阳性诊断PSB的诊断标准未确定； 操作风险不清楚。 盲式侵袭性采样技术 敏感性和特异性与BAL或PSB相似或略低； 经济、方便； 缺点是尚无标准化，风险可能低于有创性技术 1.诊断程序 注： * 符合下列≥2项：①体温38℃或36℃；②白细胞降低或增高；③脓性气管分泌物；④PaO2降低 ＋如鼻窦炎、血管内装置相关感染等 ＃尚无循证医学或专家共识表明其临床结果优于经验性治疗，亦不能证明侵袭技术优于非侵袭性技术，但有证据或专家意见支持侵袭性技术未获得有意义结果者可免用抗生素，从而改善抗生素治疗的特异性。本建议主张侵袭性诊断采样技术目前主要用于研究，一般临床处理中可用非侵袭性采样。 2.诊断方法 VAP诊断的“金标准”是组织学和来自组织标本确定的病原学证据，而这是临床上不可能做到的。本建议不拟定诊断标准，而倡导分级诊断方法，并按此报告医院感染监