一例以呼吸困难和低氧血症 围产期心肌病.docVIP

美国哈佛大学医学院马萨诸塞州总医院的Zoltan P. Arany等报道了一例以呼吸困难和低氧血症为主要表现的围产期心肌病，并近期发表在N Engl J Med杂志上。现对该病例介绍如下 40岁女性，因产后10天呼吸困难和低氧血症收入院治疗。 入院10天前，怀孕39周，在外院行低位横向剖宫产，并进行输卵管结扎。手术采用蛛网膜下腔阻滞麻醉，无并发症出现。产下健康婴儿一名；1分钟和5分钟阿普达评分,分别为8分和9分。结核菌素试验阴性，已接种破伤风-白喉-百日咳三联疫苗。 该患者在产后第3天即出院回家。在本次入院前5天，患者仍无任何不适（即剖腹产5天后），随后逐渐出现端坐呼吸和劳力性呼吸困难，伴腿部轻度水肿。入院前2天，间歇性出现胸闷，伴恶心、呕吐、咳血丝痰，无发热寒颤。入院前1晚因呼吸困难加重到外院急诊就诊。 体查：血压140/74mmHg，脉搏113次/分，呼吸频率16次/分，呼吸周围空气时血氧饱和度99%，体温正常。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。 辅助检查：心电图提示窦性心律，心率为130次/分，疑似左心房增大，无ST段抬高或压低。血胆红素，总蛋白，白蛋白，钙浓度，谷丙转氨酶，谷草转氨酶均正常。 注射碘帕醇后行CT血管造影检查肺血栓栓塞，可见心脏增大，双侧少量胸腔积液，斑片状实变影和双侧肺间隔增厚；未见肺血栓栓塞，主动脉瘤和心包积液的影像学改变。 外院诊治经过： 到达外院2小时后，患者十分焦虑，呼吸困难加重。注射劳拉西泮，肝素。血压升至201/176mmHg，脉搏173次/分，呼吸频率为21-30次/分，血氧饱和度低至64%。注射依托咪酯和异丙酚，气管插管后行人工通气。 吸出约200ml泡沫样粉色分泌物。10分钟后，血压一过性降低至76/43mmHg，脉博111次/分，呼吸频率为31次/分，血氧饱和度为81%。在之后的1小时内，予以静脉应用琥珀酰胆碱和速尿（40mg）和咪达唑仑。导尿后收集1L澄清尿液。 采用人工通气后，血压饱和度达到90%（未记录吸入氧分数）；当进行机械通气时，血氧低至56-80%。在外院治疗3.5个小时后，该患者被转送到我院。在转运过程中，进行人工通气，血压为88/61mmHg，脉搏为136次/分，脉搏微弱但规整。 生育史：7年前，该患者在孕40周时，因无法顺产和胎儿窒息，剖宫产下第一胎，分别在入院前16个月和13个月时出现2次自发性流产。 既往史：有Grave’s病，腕管综合征，贫血，尿道感染病史。入院前使用的药物有，布洛芬、多库酯，和甲硫基咪唑，在怀孕头3个月内服用微粉化的黄体酮和丙硫氧嘧啶。无过敏史。出生在南美，5年前移居到美国。从事家庭清洁工作，与丈夫和孩子同住。 无烟酒嗜好，无使用违禁药品史。患者父亲在60岁时死于心肌梗死，母亲死于脑卒中，患者父母和祖母均有高血压和高脂血症病史，患者妹妹有肾结石和哮喘病史。 进行体查时，患者处于麻醉状态，已行气管插管。患者有自主呼吸，在体查的时候仍能有自主活动。体温36.3，血压为126/87mmHg，脉搏为164次/分钟，呼吸频率为24次/分钟，吸纯氧时血氧饱和度为94%。多汗。 颈静脉扩张程度无法评估，双肺底可闻及湿啰音，无喘息。心音快且规整。腹部柔软，无膨出，手术切口干净，手脚冰凉。血总蛋白，白蛋白，球蛋白，总胆红素和直接胆红素，谷丙转氨酶，谷草转氨酶，钙离子，血磷，镁离子，脂肪酶，淀粉酶和促甲状腺素均正常。 凝血检查和血样本肾功能正常。抗核抗体(ANA)，抗双链DNA抗体（dsDNA）均为阴性。尿隐血1+，尿沉淀物中检测到微量尿蛋白伴粘液。尿军团菌检测和人促绒毛膜腺性激素均阴性。 ?图1.胸片可见气管内导管末端与隆突的距离为2cm。心影增大，肋膈角模糊，表明双侧少量胸腔积液。在双侧中下肺野可见斑片状实变影，右肺多于左肺，符合肺水肿改变。 心电图提示窦性心动过速，无特异性的ST段和T波改变。 在急诊室中，从挠动脉为患者插入导管，静脉注射速尿（40mg大剂量），咪达唑仑，芬太尼。到达我院2小时后，血压降至61/35mmHg，采用去甲肾上腺素后，血压升至81/61mmHg。 以下为诊断过程 鉴别诊断 该患者为一年轻，身体基本健康的女性，出现产后呼吸衰竭和血流动力学崩溃。产后引起呼吸困难和低氧血症的原因常来自肺脏和心血管系统，而后者常表现为肺水肿。 围产期女性可出现多种疾病，包括肺血栓栓塞，羊水栓塞，感染，误吸，子痫前期和围产期心肌病。而该患者的各种症状均提示为肺部静脉血栓或心血管疾病。 引起产后呼吸困难和低氧血症的肺部疾病 肺血栓栓塞：该患者出现呼吸困难和咳血痰与肺血栓栓塞的症状一致，但该诊断却不能成立。静脉血栓在孕妇中的发生率为1/1000或2/1000，产后出现的几率为孕中的10倍。围生期的高凝状态是人类进化所得，目的是为了减少产后出血。 妊娠相关的静脉