脓毒症、MODS及其DIC.pptVIP

脓毒症、MODS及DIC NICU 感染 脓毒症是机体对感染（如细菌、病毒、真菌等）侵入机体的全身性反应。病原体及毒素、或由感染产生的介质（如内毒素、外毒素、TL-4、10、13等）引发的机体过度炎性反应，导致机体出现机体免疫多度反应、凝血纤溶系统异常、代谢及微循环障碍，最终导致MODS及脓毒性休克。 感染与凝血 凝血系统的激活和炎性反应相互促进及影响，共同形成了脓毒症的病理过程，炎性反应和凝血系统激活的相互交叉也是临床DIC的标志。 感染与凝血 感染从多个方面影响机体的凝血功能，造成凝血功能障碍。 如内皮细胞损伤途径 激活外源性凝血途径 抑制生理性抗凝系统及纤溶系统的活性 凝血与感染 凝血过程中所产生的多种凝血因子可以反过来促进炎性反应的发生及加重。 如Xa因子诱导内皮细胞产生IL-6、8 纤维蛋白原和纤维蛋白促进炎性因子 TNF-α、IL-Β、巨噬细胞趋化蛋白等生成 凝血酶诱导单核细胞、表皮细胞、成纤维细胞表达单核细胞趋化蛋白（MCP-1）、IL-6等。 MODS MODS主要原因是感染、严重创伤及烧伤、各型休克尤其感染性休克、寒冷损伤、输血过多、药物中毒等，就新生儿主要常见于感染、寒冷损伤等。 MODS 引起MODS的主要机制如下： 1.机体炎性反应和抗炎性反应失衡 2.器官组织缺血-再灌注损伤 3.肠源性细菌和内毒素移位 4.细胞凋亡 5.蛋白质及热量缺乏 机体炎性反应和抗炎性反应失衡 机体应激状态下产生适量炎性因子（如TNF-α，IL-1、2、6、8，PAF等）利于机体抗菌。 如机体过度激活产生大量炎性因子，产生SRIS，机体产生大量抗炎性因子（如IL-4、10、13，可溶性TNF-α，转化生长因子Β等），机体产生抗炎性反应（CARS）。 导致机体炎性反应和抗炎性反应失衡 是导致脓毒症及DIC产生及加重的重要机制。 内皮细胞损伤及细胞凋亡 严重脓毒症的本质在于机体释放介质引起炎性反应失控、免疫应答紊乱和凝血异常，引起血管内皮细胞损伤如内皮细胞通透性增加，粘附性增加，血管张力改变及内皮细胞凋亡等。 机体内各种炎性介质、细胞因子、凝血因子构成网络系统，相互影响相互作用，影响疾病的进展及发生。 内皮细胞凋亡是发生DIC的基础，主要脏器的凋亡可导致相应脏器的衰竭。 愈多证据表明内皮细胞激活和功能紊乱在脓毒症发生发展中发挥重要作用。 内皮细胞损伤及细胞凋亡 脓毒症的病理过程中，内皮细胞是病原体及其毒素的主要靶器官之一，可通过多种不同机制及途径激活内皮细胞，造成内皮细胞损伤，主要功能改变包括凝血障碍、细胞黏附功能和白细胞转运功能增强、血管舒缩张力改变、屏障功能丧失、内皮细胞程序化凋亡。 内皮细胞损伤及细胞凋亡 生理情况下，内皮细胞发挥抗血栓形成表面的功能，防御凝血系统在细胞膜的不适当激活。 脓毒症中一但激活，它变身为促血栓形成界面，参与导致MODS的有害级联事件中。 发生机制包括组织因子的上调导致凝血的启动，细胞促凝剂磷脂类暴露的增强对凝血过程的扩增，活化纤溶酶原激活抑制剂1（PAI-1）所致纤溶抑制，以及定向下调天然抗凝蛋白C（活化蛋白C）通路等。 内皮细胞损伤及细胞凋亡 研究证实：重症患儿常同时出现炎症和凝血系统的激活，二者之间存在广泛的‘交叉对话’，最终导致微血管功能障碍及随之而来的MODS。 目前已经阐明引致炎症-诱导凝血系统激活的分子通路，凝血系统的激活及随之的凝血酶生成依赖于白介素-6（IL-6）诱导的组织因子在活化的单核细胞和内皮细胞的表达（炎性因子引致凝血）； 同时机体通过多种机制调节凝血过程激活的炎性反应，随之出现的细胞内信号传导导致前炎性因子和细胞增活素的产生增加（凝血诱导产生炎性因子）。 内皮细胞损伤及细胞凋亡 内皮细胞损伤处理 微循环复苏：羟乙基淀粉通过生物物理性堵塞内皮间隙、发挥抗炎性效应、减少内皮激活、降低微血管通透性，减少毛细血管渗漏。 内皮功能调节剂：他汀类药物 活性蛋白C：蛋白C系统是机体天然抗凝机制，其活性形式APC通过限制蛋白水解灭活促凝因子Va和VⅢa而下调凝血瀑布。 总结 严重脓毒症是在由于感染引起的SRIS的基础上，并发器官功能障碍、组织灌注不足或低血压，其特征性病理生理变化包括过度的全身炎性反应、凝血机制障碍、微血管功能障碍，三者相互促进，导致脓毒症失控性进展，最终导致MODS。 * * 脓毒症（Sepsis） — 感染 + 全身炎症反应综合征 严重脓毒症(Severe Sepsis) — 脓毒症 + 急性器官功能不全 感染性休克（Septic shock） — 脓毒症 + 液体复苏难以纠正的低血压 多器官功能障碍综合征（MODS）