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血液净化与健康教育 解放军总医院肾科 向 晶 是满足病人需求提高生活质量的重要保证。 可以有效减少各种并发症。 可以充分发挥病人潜能，帮助病人，增强自我价值 基础医疗知识丰厚，临床护理经验丰富。 自信。 有良好的与病人沟通技巧，是作好健康教育的基础。 语言表达能力强。 愿意与病人交流，渴望向病人传授知识。 透析中心健康教育规划 有详细的年度计划和2-3年规划。 定期对透析病人的日常生活，饮食、营养、治疗状况进行综合评价，就普遍问题进行重点宣教。 有详细目标，实施具体计划和步骤，具有可操作性。 不同类型病人内容不同 举例说明 诱导期病人教育计划和内容。 建立血管通路前病人的教育计划和内容 维持性透析病人的教育计划和内容 不同性别、年龄、文化程度、自理能力的病人 营养状态、参与社会工作的病人等 对不同类型的病人应有不同的教育内容和手段 健康教育效果评价系统 科学、全面、准确、量化、客观 可操作 长期坚持，形成规章制度 健康教育效果评价系统 积累有关病人掌握知识、应用知识的资料调查 透析病人健康教育与管理工作效果的长期随访 积累对透析病人心理态度行为改变的效果 有关透析病人护理、教育、管理方法学研究 高质量的健康教育工作不一定需要高精尖的设备和经费，但一定需要认真的设计和细致到位的工作。 最终目的：将有关知识交给病人，提高病人自觉坚持适合个体的治疗方案和生活方式 血液透析时凝血时间目标值 为了维持有效的滤器功能，所需要的肝素剂量常常伴随着高危出血倾向。 低剂量肝素化的应用虽然可以减少出血合并症的发生率，但同时这一剂量不足以影响血小板的功能，血小板的活化、粘附、聚集是循环通路血栓形成的重要因素，所以在维持循环通路有效开放上其作用并不充分。 需要有足够的ATⅢ存在才能完成其抗凝作用。获得性ATⅢ缺乏症在ICU中是很常见的，是死亡的一个预警指标。消耗性凝血性疾病（DIC、休克、脓毒症）、伴有并发症的外科大手术、先兆子痫、急性肝衰和恶性肿瘤都是其常见的原因。 肝素可以活化血小板，导致血小板减少症(HIT)。在ICU病房中，HIT的发生已经很常见，后果是严重的。 抗凝目标及实验室监测 LMWH对APTT、PT影响小，不能以WBPTT或LWCT来监测其用量和抗凝效果，而是以抗Xa活性为标准。 许多研究证实，在血液透析中，对无出血倾向的患者，一般要求血浆抗Xa活性水平大于0.4U/ml；对有出血倾向的患者，一般控制血浆抗Xa活性水平在0.2U-0.4U/ml。 由于临床应用中监测抗Xa活性比较费时、昂贵，多数情况下以患者体重为标准给药。 LMWH用于血液透析抗凝的 引起肝素诱发的血小板减少症的可能性较小，而使用SH的血透患者中，此并发症的发生率超过了3%。 对骨代谢的影响小，但其机理不清。 对血脂的影响小。脂肪分解减少与反复肝素化有关，而LMWH对脂代谢机制的作用只有SH的50%。如果患者有血脂代谢紊乱，将SH转换成LMWH抗凝可能有助于降低血脂，预防心脑血管疾病。 减少NO的产生。Arici等研究发现，用SH治疗的低血压患者中NO的水平增高，而用LMWH者则很少或不引起NO的增高。 抗栓作用强、半衰期长，一次给药即能完成一次血液透析治疗，同时节省了劳动力。 与SH治疗组的透析患者相比，LMWH治疗组的血钾水平更低，而高钾血症又是尿毒症患者的常见并发症。 SH是维持性血液透析的抗凝剂，由于其半衰期短，必须维持性给药，并且需要监测APTT或ACT调整其剂量，而且还有引起血小板功能损害、脂代谢及骨代谢紊乱的副作用。在有些适应征上被LMWH取代。 LMWH在药物过量时引起的凝血时间延长也可以被鱼精蛋白中和，但只能中和抗Xa因子活性的25%-50%，而且每一种LMWH都有其特定的鱼精蛋白中和指数。 应用剂量： 一般患者首剂3000~4000IU，维持量 750U/h， 或单剂5000IU。 高危出血患者，首剂可减少到500-1300IU， 追加100- 400IU/h，或单剂125u/kg。 如透析时间5小时以上,则总剂量2/3透析前注入,1/3在透 析2.5小时使用。 优势 优势 　　　　　　　　　 不同的LMWH制剂有不同的药理学作用，有些制剂可使APTT延长。故不能以一种制剂的临床观察来推断其他剂型的有效性、安全性及应用剂量。 半衰期是标准肝素的2-3倍，完全在肾脏排泄，肾衰患者半衰期可成倍延长，有累积作用的可能。 规律透析使用LMWH24-48小时后，抗Ⅹa水平仍明显延长，透析间期也处