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康复病历 康复教研室 谢芹 康复病历的分类 按医疗部门分 住院康复病历 门诊康复病历 社区康复病历 按病历性质分 综合康复病历 分科康复病历 专科病历 病历的格式与内容 一般情况 病史 主诉 现病史 既往史 体格检查 实验室检查 诊断与诊疗计划（问题小结与康复计划） 一般情况 姓名 性别 出生日期 民族 籍贯 职业 婚姻情况 文化程度 入院日期 病史采集日期 病史陈述者 病史可靠性 家庭住址 工作单位 主诉 症状＋时间 突出患者最关注的症状或问题 康复病历突出功能障碍 现病史 时间 原因 主要症状与功能障碍的描述 程度与影响 治疗与康复经过 功能障碍的影响 单一的障碍还是复合的障碍 对日常生活的影响 对职业工作的影响 对学习能力的影响 对社会生活的影响 功能障碍的影响程度 Ⅰ级 完全不能自理 Ⅱ级 部分不能自理 1、需他人辅助 2、需他人从旁协助 3、要使用假肢器具辅助 Ⅲ级 完全自理 既往史 平素健康状况、体质情况 生长发育情况 传染病史、过敏史、手术史、外伤史 系统回顾 家族史 个人史（出生地、居住地、生活方式、烟酒嗜好、居住条件） 社会生活史（家庭生活、婚姻状况、邻里关系） 心理史 职业史 体格检查 生命体征(T、P、R、Bp) 一般状况（体型、发育、营养、神智、语言、利手、体位、查体合作情况） 皮肤粘膜、淋巴结 头部（头颅、眼、耳、鼻、口） 颈部（抵抗、甲状腺） 胸部 心、肺 腹部 肛门、直肠、外生殖器 脊柱、四肢 神经系统检查 语言、认知、精神、情绪 颅神经 反射（浅反射、深反射、病理反射） 感觉（浅感觉、深感觉） 肌张力 肌力 肌围度 功能检查 偏瘫功能检查 日常生活活动检查 高级脑功能检查 康复体格检查的目的 寻找导致功能障碍的器官组织缺陷 寻找继发性功能障碍 评估残存的能力，明确康复训练的重点和目标 问题小结和康复计划 S——subjective data O ——objective data A ——assessment P ——plan 康复病历的特点 以残疾为中心 是功能评估的病历 是综合评估的病历 跨科性评估的病历 认识 预测 构思 三期评定的特点 完整的病历档案 病案首页 出院小结 住院病历 病程记录（首次病程记录、评价记录） 实验室检查单 医嘱 PT科、OT科、语言科等评价与训练记录 要求 病历的格式和内容 康复病历的特点 PT、OT分科病历的书写 * * 家族史 个人生活、职业、心理、社会生活史 计划 实施 小结 *