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胎儿宫内生长受限的超声监测 邹娅芳 FGR(宫内生长受限，IUGR) 概念 诊断标准 发病原因 分类 监测及分析 病例分享 宫内生长受限:FGR 概念：由于某种原因导致胎儿宫内生长速度受限，胎儿不能达到其遗传的生长潜能，即不 能达到预期体重百分比，体重低于同孕龄体重正常值的第10百分位。 FGR诊断标准 胎儿体重低于同孕周正常胎儿平均体重的第10百分位。 诊断FGR的前提：准确判断孕龄 如月经准确：按末次月经推算孕周 如月经不定： 早孕期，通过胎儿CRL来判断，其误差5-7天，这种方法比较可靠。 中孕期,多参数推算，7-10天的误差。 晚孕期，预测孕周不准确。在孕龄判断有困难时，小脑测值可作为参考，因为胎儿生长发育 不能达到其发育潜能时，小脑还在发育，故小脑测值可作为参考评估孕龄。 （超声评价胎儿生长发育的间隔周期为3周，如果时间太短可能会增加假阳性率。） FGR病因 胎儿生长发育受母体、胎儿和胎盘因素的影响，也是遗传、环境因素相互影响的综合结果。 FGR病因常有以下三类 1、孕妇因素（慢性高血压，糖尿病，心血管病，自身免疫性疾病及营养不良等）----导致胎盘形成不足，致胎盘血流量减少或慢性低氧血症发生 2、胎盘因素（胎盘绒毛膜血管瘤，膜 状胎盘及前置胎盘，胎盘早剥等）-----引起胎盘机能紊乱，最终导致胎盘形成不足，并因此导致胎盘血流量减少或慢性低氧血症） 3、胎儿因素（胎儿宫内感染；结构畸形；染色体异常及多胎妊娠等） 其它：脐带因素 ，脐带过长、脐带过细（尤其近脐带根部过细）、脐带扭转、脐带打结等。 宫内生长受限的原因很多，但主要原因是子宫胎盘供血不足。 胎盘 胎盘的发育，是一个持续的过程。 妊娠早期：以胎盘附着和血管发生为特点。 妊娠中期：滋养细胞侵蚀螺旋动脉和血管重构，形成一低阻抗血液循环，并大量增加绒毛总面积以提高与母血的交换能力。 FGR主要是由于胎盘血管发育障碍的结果（包括早期的胎盘附着不良和中晚期滋细胞对螺旋动脉和放射状动脉的侵蚀不足，无法建立一低阻抗的血液循环）胎盘两端的高血管阻力。 为什么要研究FGR？ FGR的发生率占总妊娠数3-10%。胎儿出生后会马上面临一些挑战，如同时合并胎儿发育不成熟，更会出现一系列问题，包括死亡率上升，坏死性小肠结肠炎和呼吸窘迫综合征。即使足月产，新生儿仍面临严重并发症，如暂时性呼吸急促，低体温，低血糖，红细胞增多症，高胆红素血症等。FGR早产儿在神经发育异常和认知受损方面有更高的风险。即使足月产儿，在学习困难，行为问题方面较正常胎儿有更高的风险。还有研究显示，FGR胎儿有较易患成人疾病的倾向（印记学说） 有研究显示52%的 宫内死亡与FGR有关。产时宫内缺氧围生儿中50%为FGR,是围生儿死亡的第二大原因。 FGR是重要的产科问题。 FGR分类 按胎儿数目: 单胎妊娠FGR: 选择性胎儿生长发育受限:指双胎生长发育不一致（其诊断标准是 ：两胎儿体重相差25%以上，且生长受限胎儿体重低于正常胎儿平均值的第10百分位。常见原因是胎盘比例不一致或部分胎盘异常或帆状胎盘引起） 根据胎儿是否匀称分为： 匀称性FGR，指所有生长参数均对称性低于正常，多出现于遗传性疾病、宫内感染、先天畸形和一系列综合征，多由于对全身影响的损伤会导致整体生长抑制,细胞量少，发生早。这种细胞数量的减少是永久性的，并对出生后身体有长期的影响。 非匀称性IUGR，见于妊高症，糖尿病、过期妊娠等，由于胎盘功能低下导致相对性营养不良和供氧不足，由于身体重要结构如大脑优先保护机制引起不对称性增长，常表现为头体比例不对称，或腹围比头围显著变小。细胞量正常，体积小。（这种分类不全正确，如长期营养影响到了晚期，也会出现相应的对称性生长受限。） 根据发生的时间分： 一种是分两型（早发型，发生在孕34孕周前；晚发型，孕34周后发生） 另一种分三型（极早发型，孕25周前发生；早发型，25-32周；晚发型，32周后发生） FGR发生的时间不同，其严重程度不同，疾病的发展监测、临床处理及预后均会有所不同。 17周以前，细胞增殖、细胞数量的增多 17-32周，细胞增殖下降，体积开始增大 32周以后，细胞体积增大。 监测与分析——传统方法 1、胎心监护 心率异常，表现为早期大于160次/分，晚期小于120次/分（宫内缺氧可能）。 2、数胎动， 胎动减少或消失，小于10次/12小时（宫内缺氧）。 3、羊水测量和生物物理学评分。 现在来看，出现异常况后，再进行监护相对晚了，当出现这些情况时，胎儿已经有了酸中毒。 监测与分析——多普勒超声 1、FGR胎儿由于缺氧触发胎儿血液循环的适应性及调节性变化，依次出现动脉频谱异常，然后出