《-常见症状与体征.》.docVIP

第一单元　常见症状与体征　 本篇特点　　内容与临床结合紧密，题目较多。　　复习技巧　　认真听讲，课下复习重点内容 第一节　发 热 　　大纲要求　　（1）常见原因：感染性、非感染性 　　（2）发生机制　　（3）临床表现：发热的分度、过程与特点、热型、临床意义　　（4）诊断方法与步骤：伴随症状与体征、实验室检查　　一、概 述　　发热是指体温超过正常上限。人体正常体温范围随测量部位不同而不同，腋温36℃～37℃，口温36.3℃～37.2℃，肛温36.5℃～37.7℃。正常人上午体温较低，下午略高，24小时内波动不超过1℃。女性在月经周期中、排卵后体温较高。　　二、常见病因 　　发热的病因包括感染性和非感染性两大类，感染性发热更为常见。 　　（一）感染性发热 　　各种病原体感染引起的全身性或局灶性感染性疾病均可导致发热。 　　（二）非感染性发热　　包括多种不同的疾病： 　　1.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、血管炎、多发性肌炎和皮肌炎、混合性结缔组织病、风湿热、成人still病等。 　　2.恶性肿瘤 包括各种恶性实体瘤（以消化道肿瘤、肝癌、肾癌、前列腺癌等多见）及白血病、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤等血液系统恶性肿瘤。 　　3.无菌性组织坏死 如心肌梗死、肺栓塞、脾梗死、大面积烧伤、大手术所致组织损伤、内出血、急性溶血等。 　　4.内分泌疾病 如甲状腺功能亢进症（包括甲状腺危象）、嗜铬细胞瘤等。 　　5.中枢神经系统疾病 如脑出血、脑外伤、中枢神经系统变性疾病、丘脑病变等。 　　6.物理因素 如中暑、放射线病等。 　　7.其他 如植物神经功能紊乱影响正常体温调节，可产生功能性发热，包括感染后发热和功能性低热。　　三、发热的主要机制　　发热的主要机制为： 外致热原（细菌外毒素、内毒素等）和某些体内产物（抗原抗体复合物、某些类固醇、尿酸结晶等）等发热激活物作用于机体免疫系统的一些细胞，如单核细胞、巨噬细胞、淋巴细胞等，产生内生性致热原，主要是一些炎性细胞因子，包括IL-1、肿瘤坏死因子（TNF）、干扰素（IFN）等。这些内生性致热原作用于下丘脑的体温调节中枢，使体温调定点升高。然后机体出现骨骼肌收缩、寒战，产热增加，同时皮肤血管收缩，散热减少，出现发热。　　发热可以增强机体吞噬细胞的活动及肝脏的解毒功能。但严重发热可对器官和组织造成严重的损害，可引起脱水和电解质紊乱，可因心率快而诱发或加重心力衰竭，体温在42℃以上可使一些酶的活力丧失，使大脑皮层产生不可逆的损害，最后导致昏迷，直至死亡。　　四、发热的临床特点　　1.发热的诱因、起病缓急、病程、加重或缓解因素急性起病，病程少于两周者为急性发热，主要由感染引起；两周以上体温超过38℃为长期发热，常由感染、肿瘤和结缔组织病引起，但仍以感染为主要原因；体温在38℃以内的非生理性发热，持续1个月以上者，称为慢性低热，可见于器质性疾病和功能性低热。 　　2.热型 对发热的诊断和鉴别诊断有帮助。常见的热型包括： 　　（1）稽留热：体温持续在39℃～40℃以上达数天或数周，24小时内波动范围不超过1℃。见于 伤寒、肺炎球菌肺炎等；　　　　（2）弛张热：体温在39℃以上，24小时波动范围达2℃以上，最低体温高于正常水平。见于败血症、风湿热、重症肺结核和化脓性炎症等； 　　　　（3）间歇热：体温骤升达高峰，持续数小时后，骤降至正常。经过1天或数天后又骤然升高，如此高热期与无热期反复交替发作。见于 疟疾、急性肾盂肾炎等；　　　　（4）波状热：体温逐渐升高达39℃或以上，持续数天后逐渐下降至正常，数天后又逐渐上升，如此反复多次。见于布氏杆菌病； 　　（5）回归热：体温骤升达39℃或以上，持续数天后又骤降至正常，数天后又骤升，持续数天后又骤降，如此反复。见于回归热、霍奇金淋巴瘤、周期热等； 　　（6）不规则热：发热无明显规律。见于结核病、风湿热等。 　　五、诊断方法与步骤 　　1.伴有寒战 病程中只有一次寒战，见于肺炎球菌肺炎；病程中反复于发热前出现寒战，见于疟疾、败血症、急性胆囊炎、感染性心内膜炎、钩端螺旋体病和恶性淋巴瘤。　　2.伴出血现象 见于肾综合征出血热、某些血液病（如急性白血病、恶性组织细胞病、急性再生障碍性贫血）、钩端螺旋体病、炭疽、鼠疫等。 　　3.伴明显头痛 见于颅内感染、颅内出血等。 　　4.伴有胸痛 常见于肺炎球菌肺炎、胸膜炎、肺脓肿等。也可见于心包炎、心肌炎、急性心肌梗死。 　　5.伴有腹痛 见于各种原因的消化道感染，如急性细菌性痢疾，急性胆囊炎、急性阑尾炎、肠结核、肠系膜淋巴结结核、肝脓肿、急性病毒性肝炎、急性腹膜炎，以及腹部恶性实体肿瘤和恶性淋巴瘤。 　　6.伴尿痛、尿频、尿急