NCCN食管癌诊疗指南及外科治疗-北京朝阳医院.pptVIP

NCCN食管癌临床诊疗指引及外科治疗进展 流行病学 食管癌是全球第九大恶性肿瘤，在全球许多地区流行，特别是在发展中国家。食管癌是发病率差异最大的疾病之一。 高发地区和低发地区的发病率相差达60倍。“食管癌发病带”从中国东北部延伸至中东地区，其中包括伊朗的里海地区，中国北部的河南省，和前苏联的许多加盟共和国，南非东南部也是高发区。 流行病学 尽管在食管癌高发区鳞癌最常见；但是在食管癌非高发区，腺癌却是最常见的，如北美洲和许多西欧国家。 食管鳞癌男性多于女性，并且与吸烟、饮酒有一定关系。食管鳞癌的病人常常有头和颈部癌肿病史。 腺癌的病人多数是白人（比鳞癌的病人多），并且与吸烟、饮酒的关系不大。Barrett 食管、胃食管反流、食管裂孔疝常常与腺癌有关。 流行病学 分期 外科治疗 放疗 化疗 内镜下姑息治疗 诊治指南 补救治疗 最佳支持治疗 小结 分期 TNM分期第六版（2002版） TX：原发肿瘤不能测定 T0：无原发肿瘤的证据 Tis：原位癌 T1：肿瘤侵及粘膜固有层或粘膜下层 T2：肿瘤侵及肌层 T3：肿瘤侵及食管外膜 T4：肿瘤侵及邻近器官  病人预后与初诊时的临床分期相关。 虽然随着影像学的发展，包括食管内镜超声（EUS）使术前分期准确性有一定提高，但是术后病理分期仍为金标准。 FDG-PET对于诊断远处淋巴结和血行转移是有帮助的。 分期 TNM分期第六版（2002版） Nx: 无法确定 N0：无淋巴结转移 N1：区域淋巴结转移  分期 TNM分期第六版（2002版） Mx:远处转移不能确定 M0：无远处转移 M1：有远处转移  TNM分期标准 0期 Tis N0 M0   流行病学 分期 外科治疗 放疗 化疗 内镜下姑息治疗 诊治指南 补救治疗 最佳支持治疗 小结 外科治疗 手术治疗食管癌的主要进展之一，就是手术相关的死亡发生率明显降低。这得益于术前分期水平、病人选择以及手术相关的支持治疗的发展。手术策略的选择包括术前分期、根治性切除和姑息性治疗。  我国食管癌外科现状 收治多为中晚期（T3～T4或N1） 呈现高龄、高位、偏晚期倾向，适应证向合并症、放疗复发病例扩大 切除率 80%～93% 术后吻合口瘘 5% 手术死亡率 2.3%～5.5% 术后5年生存率始终徘徊在 22%～40% 早期病例切除率100％，5年生存率90％ 食管癌外科治疗的回顾 1877 Czerny ：首次切除颈段食管癌成功 1913 Torek 左胸切除胸段食管癌，胶管外连颈腹进食，存活12年 1913 Denk 颈、裂孔剥离食管，胃颈部吻合 1933 Ohsawa 经胸贲门癌切除 1938 MarshallAdams 同期经胸切除食管胃重建 1978 Orriger 改良推广了Denk 手术 1940 吴英恺开展了胸内食管癌切除 Franz J. A. Torek (1861-1938) 世界第一例胸部食管切除+胃食管重建术 食管癌外科治疗理念的不断更新 最初目的：切除肿瘤，解除梗阻、经口进食 肿瘤生物学临床效果：切除足够范围，清除淋巴结→远期效果 根治性、姑息性切除并存 根治性：长期、无瘤存活、较高质量 姑息性：缓解吞咽困难，为放化疗创 造条件， 延长存活时间 食管癌根治性与姑息性切除的界定 国际食管疾病协会（2006） R0 ：肉眼和显微镜下均无癌残留 R1：显微镜下有癌残留 R2：肉眼可见癌残留 临床实际 食管肿瘤、周围淋巴结彻底切除即视为根治性手术（26.6％～30％） 外科治疗 手术目的是尽可能达到R0切除（显微镜下达到完全切除）。在那些术前明确不能完全根治的病人或晚期患者，尽可能避免姑息切除，而应采取非手术的综合治疗模式。 外科治疗指征 病人初诊时的分期决定远期疗效。 I，II和III期病人切除率高。进一步术前分期（包括BUS，PET和分子生物学检查）可以提高手术病人选择条件，提高总生存率。 病人同时伴有其它器质疾病，包括严重心脏病和肺部疾病，认为没有手术指征，而行姑息介入能使患者更多受益。 大多数早期病人能够耐受手术。  术式选择 食管癌的治疗外科有多种术式，主要依据原发肿瘤的大小，部位以及外科医生的习惯。 胸段食管癌切除手术入路 二切口(Ivor-Lewis)：右胸、右颈，欧美多用 三切口：右胸、上腹、右颈，欧美多用 左侧开胸( Sweet ) ：1切口， 国内多用 胸腹联合切口 不开胸（包括内翻拔脱） Ivor-Lewis 食